Как проводится и что выявляет узи органов мошонки

Диагностика синдрома острой мошонки

При болезненном отеке органа требуется немедленное проведение ультразвукового исследования для определения причин заболевания. Синдром может проявляться при:

• Эпидидимите,
• Орхоэпидидимите,
• Перекруте яичек,
• Перекруте привеска яичек,
• Травмировании,
• Ущемленной пахово-мошоночной грыже,
• Водянке яичка,
• Кровоизлиянии, некрозе.

Характерными особенностями эпидидимита является увеличенная головка придатка, а также изменение структурного строения. В случае возникнувшего заболевания возможна визуализация тела и хвоста придатка.

Кроме того, нередкими бывают случаи собирания жидкости в мошоночном органе.

Симптомы эпидидимита или орхоэпидидимита чаще всего сходны с изменениями, обнаруженными на УЗИ во время перекрута яичек. Если применять дуплексное сканирование сосудистой системы яичек, можно установить более точный диагноз. Если произошёл перекрут, то яичковая артерия, питающая его, становится пережатой. Проводя дуплексное сканирование, мы не увидим характерную пульсацию сосуда. Такое заболевание очень опасно, поскольку несвоевременное хирургическое вмешательство может спровоцировать потерю мошонки

Поэтому очень важно выявить и продиагностировать болезнь. Имеется несколько путей занесения инфекции :

• Гематогенный или лимфогенный. В этом случае на УЗИ видно увеличение придатка, его нарушенная структура, однако сложно увидеть элементы тела и хвоста,
• Путем приёма некоторых видов лекарств (к примеру Кордарона),
• Химический — из-за того, что моча попадает в семявыносящий проток хвостовой части придатков яичек.

При запущенных воспалительных случаях может появиться гнойная полость в середине мошоночного мешочка, возникнуть абсцесс, инфаркт яичка или же фульминантный фасциит (гангренозное состояние).

Расшифровка полученных результатов

Расшифровывать протокол УЗИ должен лечащий врач, который по его результатам установит точный диагноз. Патологии, выявленные на ультразвуковом исследовании, могут быть следующими.

Эпидидимит – состояние, при котором придаток увеличен, или изменена его структура. На УЗИ это видно, если визуализируются тело и хвост придатка.

Если обнаруживается превышение нормы свободной жидкости, это может быть признаком таких недугов как:

1. гидроцеле;
2. лимфоцеле;
3. гематоцеле.

Абсцесс придатка проявляет себя нарушением ровности контуров органа и снижением его эхогенной плотности. Также заметны очаги поражения – их контуры неровные, а края «рваные». При наличии травматических поражений сонолог увидит нарушение контуров семенников и изменение их формы. Дополнить картину может наличие свободной жидкости непосредственно в месте, где произошла травма (отек тканей) и неоднородность эхострутуры органов.

• Если на яичке присутствует небольшое новообразование с ровными контурами, внутри которого визуализируется жидкость и перегородка, это киста. Новообразование с неровными контурами или неправильной формы обычно является опухолью. О ее доброкачественности или злокачественности расскажут биохимический анализ крови и состояние близлежащих органов. Опухоль в большинстве случаев сопровождается превышение нормы свободной жидкости в мошонке и нарушением эхогенности яичка и окружающих его тканей.
• О бесплодии у мужчины расскажет киста семенного канатика или самого яичка, которая препятствует оттоку семенной жидкости из мошонки в семенной канал.

Кроме указанных заболеваний, возможны и другие патологические состояния, которые могут возникнуть в любом возрасте. У детей часто наблюдается состояние неопущения яичка: обычно этот процесс у мальчиков происходит за несколько недель до родов. Если яичко не опустилось, оно остается в брюшной полости, где и обнаруживается на УЗИ. Причина такого явления – генетическая патология ребенка, когда размер яичек превышает размеры канала, по которому они опускаются в мошонку.

Также сонолог может обнаружить кальцинаты в яичках или орхит – заболевание, сопровождающееся инфекцией.

Какие существуют медицинские показания для УЗИ органов мошонки с допплерографией?

УЗИ мошонки – это один из важнейших методов визуального обследования и он обеспечивает снимки мужских яичек, сосудов и расположенных вокруг тканей, его так же используют для наблюдения и диагностики отклонений в яичках. Ваш врач может рекомендовать УЗИ при следующих проблемах:

• исследование твердых новообразований, которые могут говорить о наличии кисты,
• определение последствий травмы мошонки,
• определение источника боли или опухоли яичек,
• нахождение и оценка варикозного расширения семенных вен – варикоцеле,
• поиск местоположения неопустившегося яичка,
• оценка кровеносных сосудов мошонки− васкуляризация, мужское бесплодие.

К беспричинно появившейся болезненности в мошонке следует очень серьезно отнестись. По статистическим данным, одной из самых частых причин болезненных ощущений в мошонке считается эпидидимит. Данное заболевание является следствием воспаления придатков яичек. Это заболевание лечится с применением антибиотиков, однако, если лечение не начато вовремя, это может повлечь за собой осложнения или остановку кровотока в яичке.

Воспаленные придатки яичков при эпидидимите

Процесс создания изображения во время ультразвукового исследования с допплером делается в режиме реального времени. Поэтому есть возможность наблюдать структуру и работу органов мошонки, а также функционирование кровеносных сосудов. Специалист может изучить кровоток в яичках, чтобы найти сужение или закупорку семенного канатика, уменьшающие поток спермы, и препятствует рождаемости.

Патологии

Благодаря ультразвуковому исследованию стало возможным диагностирование множества патологий мошонки и её органов. Что показывает ультразвук в случае ненормальных состояний яичек?

Крипторхизм

УЗИ при наличии данной патологии назначается для более детальной информации об “исчезнувшем” яичке.

Крипторхизм — это отклонение от нормы расположения, в результате которого половая железа мужчины присутствует, но по каким либо факторам не успела вовремя покинуть брюшную полость. В большинстве случаев (90%) яичко которое было “потеряно” находится в канале паха. Яичко, которое имеет не правильную зону расположения, обладает меньшими размерами, структурой неоднородного характера, а его придатки, как правило, не просматриваются.

Варикоцеле

Варикозное расширение вен в семенном канале у мужчин требует безотлагательного лечения, так как оно может стать причиной бесплодия.

При варикоцеле на УЗИ четко просматриваются вены, которые расширены, и немного изменён их вид, а диаметр превышает 3 мм.

Есть несколько стадий варикозной болезни:

1. Первая. Вены визуализируются только при повышенном давлении или при проведении обследования в вертикальном положении.
2. Вторая. Вены, изменившие свой вид, не пропадают даже в горизонтальном положении.
3. Третья. Вены визуализируются в зоне, расположенной ниже яичка, которое уменьшилось в размерах.

Гидроцеле

В случае возникновения данной патологии в зоне, расположенной между двумя листками оболочки яичка, накапливается жидкость.

В результате проведения УЗИ без труда происходит диагностика жидкости, которая накопилась между оболочками.

Кистозные новообразования

Сперматоцеле или, по-другому, семенные кисты могут носить врождённый характер или приобретённый. При врождённой кисте наблюдаются её маленькие размеры, а жидкость внутри неё имеет прозрачный вид.

Справка! Приобретённые кисты образуются в результате воспалительных процессов или травмах, в результате которых наступает закупорка протока.

По итогам УЗИ можно заметить, что киста имеет округлую форму, чёткий и ровный контур, а также анэхогенную структуру.

Орхит и орхоэпидидимит

Данные аномалии возникают в результате поражения тканей микробами из-за пониженного иммунитета. На УЗИ придаток яичка имеет увеличенные размеры, пониженную эхогенность и неоднородную структуру.

Половая железа мужчин сильно увеличивается в своих объёмах, а её эхогенность снижается. Очень часто данная аномалия связана с реактивной водянкой.

Хронические орхоэпидидимит

Яичко имеет любые размеры, неоднородную структуру и неровные контуры. Просматривается придаток, который немного увеличен. В случае такой аномалии назначается дифференциальная диагностика.

Туберкулёз

На УЗИ определить туберкулёз можно по воспалённым придаткам яичка, но всё же специалист обращает внимание и на другие факторы во время проведения процедуры. При туберкулёзе яичка и его придатков наблюдается процесс в обе стороны и накапливаются соли

Онкологические процессы

Как и какие бы то ни было опухоли в других органах и частях тела, онкологические образования в яичках, разумеется, требуют срочного изучения и дальнейшего лечения. Не проходящий дискомфорт и ощущение того, что есть новообразование, являются достаточной причиной для посещения врача. По результатам УЗИ будет понятно, нужен ли визит к онкологу.

Семинома

Очень редко можно встретить рак яичка, и в основном в 95% случаях это опухоли, возникающие ещё внутри утробы. Учитывая строение семиномы, выделяют гомогенную и не гомогенную структуру.

Новообразования патологического характера в основном находят в правом яичке. Опухоли сразу с двух сторон встречаются очень редко (до 3 случаев из 100).

На УЗИ опухоль имеет неправильную форму и в некоторых случаях состоит сразу из нескольких образований, имеющих неоднородную структуру. Больное яичко имеет размеры, немного отклоненные от нормы.

В том случае если подозревается рак яичка, проводится исследование забрюшинной зоны. Также проводится в обязательном порядке биопсия.

Перекрут

Это ненормальное состояние, при котором яичко повернулось вокруг вертикальной или горизонтальной осей. В результате могут быть сдавлены сосуды и/или нервы, что часто приводит к развитию ишемии и угнетению функции железы или даже некрозу.

Микролиты

Одной из патологий при обследовании яичек являются мелкие кальцинаты. Они носят характер первичного процесса, причина появления изучена недостаточно. Кальцинат может диагностироваться совместно с раком, туберкулезом или при проблемах с обменными процессами.

Суть метода и виды процедур

УЗИ имеет много преимуществ в сравнении с другими диагностическими методами. Главными из них считаются его небольшая стоимость, отсутствие неприятных ощущений у пациента, возможность поставить правильный диагноз даже на ранних стадиях развития заболевания.

Ультразвуковой метод основан на реакции монокристаллов на направление электрического разряда ультразвуковыми колебаниями, а на ультразвук – электрическим разрядом. Монокристаллы (пьезоэлементы) помещены в датчик, который во время обследования соприкасается с телом пациента.

Направленные в организм ультразвуковые волны отражаются или поглощаются, что позволяет воссоздать реальную картину обследуемого органа, выяснить, все ли с ним в порядке. Различные заболевания выявляются при обнаружении нетипично уплотненных или рыхлых областей, или изменения формы органа.

С помощью ультразвука в рамках урологического обследования изучают состояние следующих органов :

• почек, надпочечников;
• мочеточников и мочевого пузыря;
• простаты у мужчин;
• яичек, мошонки.

Однако именно трансректальное ультразвуковое исследование помогает выявить у мужчин даже самые мелкие нарушения или новообразования, подтвердить диагноз аденомы предстательной железы, более детально оценить состояние семенных пузырьков, при необходимости сделать биопсию простаты. Такое обследование мочеполовой системы не проводится, если имеются трещины анального отверстия, геморрой в стадии обострения, опухоли в прямой кишке.

Расшифровка – нормы и отклонения

Опытный диагност замечает любые отклонения от нормальных показателей уже в ходе сканирования, на экране. Однако все данные обязательно заносятся в протокол. В первую очередь оцениваются размер и форма мошонки, однородность тканей, их толщина и плотность. Сосудистая система проверяется в конце обследования.

Показатели нормы

Мошонка должна быть с однородной эхоструктурой, с четкими и ровными контурами, без наличия жидкости. Стенки органа толщиной не больше 0,8 см. Между ними и яичками может присутствовать немного жидкости (до 2 мл) без патологических включений. Заболевания чаще всего определяются по хвостовой части.

Яички должны быть с ровными очертаниями, однородной эхоструктурой. Их длина варьируется в диапазоне 2,5-6 см, ширина – 1,3-3 см. В норме никаких новообразований не видно. Придатки яичек – хвост и тело при ультразвуковом сканировании не визуализируются, а головка длиной 1-1,5 см.

Допустимый диапазон указан с учетом возраста, в связи с чем норма может иметь разные значения. Сосуды исследуются в последнюю очередь. В норме они не расширены, кровоток хороший.

На что указывают отклонения от нормы

На УЗИ мошонки любые отклонения от принятых стандартов указывают на патологические изменения. Например, для воспалительных процессов характерно увеличение мошонки, неоднородность ее структуры, наличие жидкости, появление боли при соприкосновении органа с датчиком. Заболевания, которые можно обнаружить с помощью УЗИ:

1. Аномальное развитие органа. Отсутствует одно или оба яичка либо находятся в нетипичных местах.
2. Увеличенные придатки. Причиной этого становится инфекция. Однако если хвост и тело на изображении не видны, то это лимфогенный или гематогенный характер заражения. Это не характерно для инфекций, которые получены половым путем. Скорее через семявыводящий поток с поражением хвоста придатка.
3. Травмы паховой области. Структура органов изменяется. Контуры теряют четкие границы. В наличии – неоднородная эхогенность. Может диагностироваться скопление жидкости с кровью.
4. На кисты указывает наличие образований, наполненных жидкостью. Они могут находиться в любом месте, иметь разные размеры. Их видно на изображении как округлые объемные образования с четкими очертаниями (иногда с перегородками). Кисты часто становятся причиной бесплодия, так как сдавливают придатки.
5. Гидроцеле (водянка яичка). При этом размер мошонки увеличивается, структуры анэхогенны, в органе наблюдается большое скопление жидкости.
6. Доброкачественные новообразования. Они всегда неправильной формы, со сниженной эхогенностью, наличием кальцинатов и свободной жидкости.
7. Эпидидимит. Так называется воспалительный процесс придатков яичек. Для этого характерна неоднородная структура, сниженная эхогенность, увеличение головки. При сканировании просматриваются хвост и тело, скопившаяся жидкость.
8. Пиоцеле. Это нагноение яичка вследствие попадания инфекции. На изображении видна измененная структура, наличие гноя. Пиоцеле может вызвать появление абсцесса, гангрены Фурнье или инфаркта тестикула.
9. Абсцесс придатка. Отчетливо просматриваются признаки воспаления – увеличение в размерах, низкая эхогенность, круглое образование с содержанием гноя.
10. Варикоцеле. Это расширение кровеносных сосудов в семенном канатике свыше 0,3 см. Структура анэхогенна. Обратный ток крови определяется по пробе Вальсальвы (при этом она положительная положительная).
11. Перекрут яичка. Это определяется с помощью УЗГД. Для патологии характерно перекрытие поступления крови через сосуды.

Ультразвуковое сканирование – самый доступный и простой способ получить информацию о состоянии мошонки. Обычно этого достаточно, но если возникают сомнения, могут потребоваться другие методы диагностики. Однако они не так безопасны как УЗИ, что и делает ультразвук оптимальным вариантом. Особенно при обследовании детей.

• Что покажет УЗИ сердца? Какие болезни выявит?
• УЗИ матки и придатков. Как проходит и что покажет?
• УЗИ предстательной железы. Особенности процедуры,…
• Тест положительный, а УЗИ беременность не показывает
• УЗИ брюшной полости: нормы и расшифровка результатов

Частые патологические изменения

Все заболевания, развивающиеся в яичках и прилежащих структурах, можно разделить на:

• аномалии развития;
• неопухолевые заболевания;
• воспалительные процессы;
• очаговые образования;
• патология сосудов.

Аномалии развития

К врождённой патологии относится отсутствие одного или обоих яичек. Это встречается редко и достаточно просто диагностируется врачом-урологом при прощупывании мошонки. Ультразвуковое исследование проводится для подтверждения диагноза.

Также к этому разделу относят крипторхизм – заболевание, проявляющееся отсутствием желез в типичном месте, то есть в мошонке яичко не визуализируется. В этом случае врач осматривает паховую область, где и находит уменьшенное яичко с несколько неоднородной структурой.

Неопухолевые заболевания

К этой группе болезней можно отнести чрезмерное скопление жидкости и кисты яичка.

Гидроцеле или водянка яичка – это увеличение количества жидкости вокруг неизменённого яичка. Если эти изменения вызваны воспалением железы, то и яичко будет поражено.

Киста яичка – это ограниченное скопление жидкости внутри яичка. Киста выглядит как чёрное «пятно» с чёткими ровными контурами на фоне неизменённой железы.

Воспалительные процессы

Эпидидимитом называют воспаление придатка яичка, в результате чего он становится тёмным и неоднородным, несколько увеличивается в размере, контуры становятся нечёткими.

Если процесс переходит на яичко, то развивается орхит, характеризующийся типичными ультразвуковыми признаками: увеличением железы, нечёткостью контуров, неоднородностью структуры и снижением эхогенности, то есть яичко выглядит более тёмным. Также возможно излишнее скопление жидкости, что приводит к гидроцеле.

Опухолевые образования

Новообразования в яичках могут иметь разнообразную структуру, но чаще всего характеризуются:

• неправильной формой;
• резко неоднородной структурой;
• нечётким контуром;
• кальцинатами (включения кальция).

Также в опухолях часто выявляют признаки кровотока при допплерографии органов мошонки, что может быть неблагоприятным прогностическим признаком.

Выявление любого опухолевого образования требует проведения биопсии для определения клеточного состава опухоли.

Патология сосудов

Частой причиной мужского бесплодия является варикоцеле или варикозное расширение венозного сплетения яичка. При позднем выявлении этой патологии развиваются необратимые атрофические изменения из-за нарушения оттока венозной крови.

Варикозное сплетение из-за расширения хорошо визуализируется при УЗИ и выглядит как тёмная расширенная ячеистая неоднородная структура, проходящая позади яичка.

Что представляет собой процедура

УЗИ мошонки часто включают в процесс диагностики того или иного заболевания репродуктивной системы. Такая процедура базируется на свойстве человеческих тканей отражать ультразвуковые волны.

Это довольно доступная и простая методика диагностики, которая позволяет определить размеры яичка и изучить его состояние, оценить форму и функционирование придатков, частично осмотреть семенной канатик, а при использовании специального оборудования еще и проанализировать работу сосудов.

Заболевания, выявляющиеся при исследовании органа

Разобравшись, как делается УЗИ мошонки, следует выяснить, что показывает такой метод диагностики.

Для начала следует разобраться в возможностях каждого метода обследования. Обычное УЗИ мошонки представляет собой метод ультразвуковой диагностики, диагноз ставится на основании степени поглощения тканей органов ультразвуковых волн. Датчик аппарата передает ультразвуковые волны, которые некоторыми тканями органов мошонки поглощаются, а от некоторых отскакивают. Таким образом, стандартная процедура УЗИ позволяет определить следующие изменения в органах:

• уменьшение или увеличение размеров яичка;
• наличие кист, других доброкачественных и злокачественных опухолей;
• воспалительные заболевания;
• рубцы и спайки;
• абсцессы;
• опущение и аномалии развития яичка.

Современное ультразвуковое исследование определяет большой спектр заболеваний Таким образом, с помощью УЗИ мошонки с допплером можно выявить целый ряд патологий мужских половых органов.

1. Ультразвуковое исследование или УЗИ мошонки позволяет определить изменение размеров яичек, характерное для различных патологических процессов. Это явление может указывать на водянку яичка или гидроцеле, паховую грыжу, врожденные аномалии развития.
2. УЗИ мошонки у детей применяется для ранней диагностики гидроцеле, гипогонадизма и нарушения роста яичек, поэтому может назначаться в детском возрасте при появлении тревожных симптомов, указывающих на патологический процесс или нарушение развития органов.
3. УЗИ мошонки с допплеровским картированием или ЦДК применяется для диагностики варикоцеле. Эта патология представляет собой варикозное расширение вен яичка с изменением скорости кровотока, и является наиболее распространенной причиной мужского бесплодия.
4. С помощью УЗИ также можно выявить гипоплазию или полное отсутствие яичек.
5. Мальчику в первые месяцы жизни УЗИ мошонки может быть назначено при подозрении на нарушение формирования органов. С помощью обследования можно выявить неопущение одного яичка. В норме яички опускаются в мошонку еще во внутриутробный период. Такая патология не всегда требует срочного оперативного вмешательства, оценить вероятные риски можно именно с помощью УЗИ с допплером.
6. Обследование позволяет визуализировать семенной канатик. С его помощью можно диагностировать перекрут яичка вокруг семенного канатика, воспалительные заболевания семенников и их придатков.
7. Ультразвуковое исследование органов мошонки позволяет определить наличие кальцинатов в семенниках, что часто является причиной болевого синдрома и нарушения эякуляции у мужчин.

Кроме того, УЗИ является одним из самых информативных методов диагностики рака и доброкачественных опухолей. Плановое УЗИ может выявить рак на досимптомной стадии.

Существует ряд патологий, при которых пациенту требуется УЗИ. Исследование мошонки назначается при таких проблемах, как:

• Травмирование органа;
• Орхит;
• Гидроцеле;
• Не опущение одной половой железы;
• Простатит;
• Выявление проблем бесплодия;
• Различные опухоли.

Орхит – это воспалительное заболевание одной из половых желез. Яичко при этом меняет свою форму и отекает. Выяснить, как и где локализуется воспаление, поможет УЗИ мошонки.

Редко у мужчин встречается такая патология, как крипторхизм. Проблема характеризуется не опущением одного из яичек в мошонку

Для врача важно знать расположение этой железы. Чтобы обнаружить участок, где она расположена, применяется УЗИ

Аппаратное исследование необходимо проводить перед операцией. Данная патология устраняется хирургическим методом.

Простатит поражает предстательную железу пациента. Заболевание сопровождается сильным воспалением данного органа. Патологический процесс имеет свойство распространяться по семявыводящим путям. При этом может проявиться воспаление яичек. Чтобы выявить воспаленный участок семенного канатика специалист применяет ультразвуковую диагностику.

Многие мужчины обращаются к андрологам с проблемой бесплодия. При выявлении факторов, которые его повлекли, применяются различные виды диагностики. УЗИ необходимо для установления форм половых желез и проходимости семявыводящих путей.

Эпидермоидные кисты яичка на УЗИ

Эпидермоидные кисты яичка доброкачественные и составляют до 2% всех удаленных опухолей яичка. Эпидермоидные кисты — это безболезненные массы в яичках чаще у молодых людей 20-40 лет. Должна присутствовать онкологическая настороженность, так как у молодых людей злокачественные опухоли зародышевых клеток встречается в 50 раз чаще, чем эпидермоидные кисты яичек.

Существует мнение, что эпидермоидные кисты — это монодермальная разновидность тератом с наличием только эктодермы. Эпидермоидная киста обычно заполнена кератином и десквамированным эпителием, а фиброзная стенка кисты, покрытая плоскоклеточными эпителиальными клетками.

Раньше эпидермоидные кисты всегда лечили тотальной резекцией яичка. В последние годы эпидермоидные кисты успешно лечат с использованием щадящих операций — энуклеация или клиновидная резекция. Интраоперационно проводят гистологический анализ, чтобы исключить злокачественное новообразование в опухоли и в соседних тканях.

Эпидермоидная киста на УЗИ: однокамерная киста с гиперэхогенным ободком, размером 1-3 см; внутренняя эхоструктура неоднородна за счет чередование гипер- и гипоэхогенных кон), представляющих слои уплотненного кератина и десквамированного эпителия. Очень редко можно наблюдать кальцификацию. В отличии от злокачественных образований, в эпидермоидных кистах кровоток не определяется.

На УЗИ в яичке округлая гипоэхогенная аваскулярная масса, яркий гиперэхогенный ободок, акустическое затенение позади, эхоструктура неоднородная за счет колец по типу кожуры лука. Заключение: Эпидермоидная киста яичка.

Фото. На УЗИ эпидермоидные кисты яичка (А, В).

Фото. Мальчик 17-ти лет с жалобами на ощутимое образование в левом яичке. Опухолевые маркеры, включая альфа-фетопротеин (AFP) и бета-хорионический гонадотропин человека (β-HCG) в норме. На УЗИ определяются неоднородные бессосудистые очаги в обоих яичках: справа очаг 1,5 см × 1,3 см × 1,2 см слоистой эхоструктуры (A); слева мультифокальный очаг 1,9 см х 1,7 см х 1,2 см (Б). Дифференциальный диагноз проводили между эпидермоидной кистой, эктопией ткани надпочечников и опухолью зародышевых клеток. После иссечения образования в левом яичке гистология показала заполненную кератином плоскоклеточную кисту (a); вне плоскоклеточной кисты обнаружен очаг с мерцательным и кишечным эпителием, а так же серомуцинозные железы (b), что указывает на зрелую тератому. Диагноз: билатеральные эпидермальные кисты яичка с тератоматозными элементами. Вероятно у данного пациента двусторонние массы представляли врожденные эпидермоидные кисты с нетипичными элементами. Присутствие тератоматозных элементов в отсутствии зародышевой неоплазии зародышевых клеток считается доброкачественным, было принято решение лечить консервативно и внимательно следить за пациентом.