Сетчатка

Как проходит операция

Основой лазерной коагуляции является воздействие лучей аргонового лазера на ограниченный участок сетчатки. Под их влиянием в этой зоне возникает локальное повышение температуры, вследствие которого происходит процесс коагуляции (свертывания) тканей. Поскольку процесс этот очень стремительный, кровоизлияния не происходит, а обрабатываемые участки в прямом смысле слова «припаиваются» к сосудистой оболочке глаза.

После этого на глаз пациента устанавливают специальную линзу, благодаря которой лазерное излучение сможет проникнуть внутрь глазного яблока и будет сфокусировано именно на проблемном участке. На этом этапе пациент может почувствовать незначительный дискомфорт. Следует отметить, что линза также надежно фиксирует глаз, чтобы луч лазера не попал на здоровую сетчатку.

Хирург контролирует процесс выполнения вмешательства через стереомикроскоп. Выполняться коагуляция может как на ограниченных участках сетчатой оболочки, так и циркулярно, по ее периферии — в каждом конкретном случае все зависит от показаний. В процессе процедуры аргоновый лазер разогревает поверхность сетчатки, «склеивая» ее с сосудистым дном. Точки коагуляции выступают в роли «гвоздей», которые удерживают ткани от разрыва и отслоения. Всего врач может сделать до трехсот прижиганий.

Действие лазера сам пациент будет видеть как яркие вспышки света. Как правило, никаких неприятных ощущений у больных не возникает, хотя некоторые жалуются на покалывание, приступы головокружения и тошноты. После того, как операция завершается, врач снимает линзу. Пациент должен несколько минут посидеть спокойно, чтобы прийти в себя.

Как происходит построение изображения

Какое получается изображение на сетчатке глаза? Изображение любого предмета возникает в мозгу в результате работы всех элементов глазного яблока. Световой поток преломляется в его оптической среде, проходит через все слои, в результате раздражения зрительных волокон сигнал передается в соответствующие мозговые центры.

Механизм передачи изображения устроен таким образом, что картинка попадает на сетчатку в перевернутом виде. Коррекция изображения в мозгу происходит за счет анализа информации, поступающей от остальных органов чувств.

https://www.youtube.com/watch?v=DBMNKvUayt4

В начале 19 века был проведен эксперимент, в рамках которого ученый на протяжении 3 дней носил линзы с прямым построением изображения (т. е. все предметы он видел в перевернутом виде, кверху ногами). В результате исследователь стал испытывать симптомы морской болезни, на 4 сутки мозг адаптировался и зрение нормализовалась. После документирования результатов опыта ученый снял линзы и все предметы опять перевернулись. Процесс адаптации мозга в данном случае занял всего 2 часа, никаких дополнительных усилий прилагать не пришлось.

Воспалительные патологии

Ретиниты обычно возникают как осложнение различных бактериально-инфекционных заболеваний внутренних органов – пневмонии, менингита, туберкулеза. Причиной воспаления сетчатки может стать также патология вирусной природы, например, опоясывающий лишай и простой герпес. В редких случаях встречаются ретиниты неясной этиологии, возможно связанные с генетическими аномалиями.

Симптоматика этих заболеваний на начальной стадии слабо выражена или отсутствует. По мере развития воспалительного процесса пациент отмечает постепенное снижение остроты зрения. При этом, если поражена преимущественно макулярная область, зрительная функция ухудшается в центральной части. При локализации воспаления на периферии сетчатки больной отмечает «туннельное» зрение.

Ретинит — воспаление сетчатки

Опасность ретинитов связана с тем, что даже после успешного лечения на сетчатке могут остаться рубцы. Эти образования способствуют стойкому снижению остроты зрения. Также нередко у таких пациентов образуются очаги кровоизлияния, разрывы и очаги отслойки сетчатки. Если вовремя не остановить воспалительный процесс, он перейдет на другие отделы глаза, что может привести к развитию тяжелых состояний, требующих удаления органа зрения.

Структурные особенности

При внимательном изучении можно заметить, что структура, функции сетчатки четко связаны. Дело в том, что в органе есть так зазываемые палочки, колбочки – этими терминами принято обозначать высокочувствительные рецепторы, анализирующие световые фотоны, производящие электрические импульсы. Следующий слой – нервная ткань. Через свойственные высокочувствительным клеткам функции сетчатка обеспечивает центральное зрение, по периферии.

Центральным принято именовать целенаправленное исследование некоторого объекта в поле видимости. При этом можно исследовать объекты, расположенные на нескольких уровнях. Именно центральное зрение делает реальным чтение сведений. А вот функции сетчатки, реализующие периферическое, делают возможной ориентацию в пространстве. Рецепторы в форме колбочек существуют 3 типажей, настроенных на специфические длины волн. Такая сложная система реализует еще одну функцию сетчатки – восприятие цвета.

https://youtube.com/watch?v=dSNQqi3smZY

https://youtube.com/watch?v=XpWz8qAHeuE

Симптомы патологий

К основным симптомам заболеваний сетчатки принадлежит «пелена» перед глазами, способная иметь различную степень выраженности. Подобное нарушение значительно ухудшает зрительное восприятие, и не исчезает без проведения специфического лечения. Появившись однажды, «пелена» склонна постепенно расширяться и способна постепенно перекрывать весь центральный обзор.

К другим признакам поражения сетчатки принадлежат:

• резкие вспышки, принимающие очертания молний, искр, звёздочек;
• искажённое изображение;
• падение остроты зрения;
• трудности во время чтения, письма, работы с мелкими предметами;
• тёмные точки, пятнышки перед глазами;
• выпадение, сужение областей обзора;
• «куриная слепота» (недостаточно чёткое зрение в тёмное время суток).

Список заболеваний сетчатки глаза

Даже при отсутствии болезненности возможно развитие патологических состояний в зоне зрительного органа:

• пигментная дегенерация;
• дистрофия;
• травмы;
• дегенерация;
• дистрофические процессы в области;
• аномальное состояние фоторецепторов;
• макулодистрофия;
• отслоение;
• разрыв сетчатки;
• ретинобластома;
• гипертоническая ретинопатия;
• ангиопатия;
• воспалительные поражения;
• диабетическая ретинопатия;
• факоматозы;
• ретинит;
• кровоизлияния.

Для проведения диагностики и своевременного определения патологии необходима консультация офтальмолога. Предрасположены к проблемам со зрительным аппаратом:

• пожилая категория населения;
• беременные женщины;
• пациенты с сахарной патологией;
• люди с близорукостью или дальнозоркостью;
• женская категория населения;
• люди с гипертонической болезнью;
• генетически предрасположенные;
• люди с избыточной массой тела.

Устранение патологий проводят при помощи медикаментозной терапии и хирургических вмешательств. Не всегда лечение патологий сетчатки характеризуется положительным результатом. При отслоении или атрофии основная цель лечения — остановить прогрессирование заболевания, так как полностью вылечить патологию невозможно.

Особенности строения сетчатки

Сетчатка глаза состоит из 10-ти слоев

Анатомия сетчатки представляет собой очень тонкое, десятислойное образование:

• пигментный;
• фотосенсорный;
• наружная пограничная мембрана;
• зернистый наружный слой;
• сплетениевидный наружный;
• зернистый внутренний;
• сплетениевидный внутренний;
• ганглионарные клетки;
• нервные волокна;
• внутренняя мембрана.

Пигментный слой соприкасается со стекловидным телом образуя при этом мембрану Бруха. Еще одно ее название — стекловидная пластинка, так как она полностью прозрачна. Толщина пластинки не превышает 2 — 4 мкм.

Функцией мембраны является противодействие сокращению цилиарной мышцы в момент ее аккомодации. Через мембрану Бруха осуществляется поступление питательных веществ и воды в пигментный слой сетчатки и сосудистую оболочку.

С возрастом мембрана утолщается и меняет свой протеиновый состав. Обменные процессы изменяются и замедляются, может наблюдаться образование пигмента, что является свидетельством возрастных заболеваний сетчатки.

Своей внутренней стороной она соприкасается со стекловидным телом глаза, а наружной прилегает к его сосудистой оболочке на всей ее протяженности — до зрачка. Нервная оболочка глаза ведет свое происхождение от клеток эктодермы. Она представлена двумя частями:

1. Наружная — содержащая пигмент;
2. Внутренняя — разделяющаяся на два отдела (задний и передний). Задний имеет в своей структуре светочувствительные рецепторы, в переднем они отсутствуют. Между собой они отграничены зубчатым краем, находящимся на границе перехода ресничного тела.

При осмотре сетчатка абсолютна прозрачна и позволяет свободно увидеть под собой сосудистую оболочку красного цвета. На красном фоне глазного дна просматривается беловатое пятно округлой формы.

Диск зрительного нерва или место, где происходит выход зрительного нерва из сетчатки. Офтальмологи назвали это место «слепым пятном», так как здесь отсутствуют зрительные рецепторы и следовательно, невозможен процесс зрительного восприятия.

Сетчатка выполняет очень важную роль в питании глаза

Диск зрительного нерва имеет диаметр 1,7 мм. и расположен немного медиально от заднего полюса глаза. Латерально и немного ближе к височной стороне от заднего полюса, находится macula — это «желтое пятно», здесь находится место с наибольшей остротой зрительного восприятия.

Macula в диаметре, всего, 1 мм. и окрашено оно в красно-коричневый цвет. Толщина глазной сетчатки у взрослого человека около 22 мм. Она выстилает 72% всей внутренней поверхности глазного дна. Пигментный слой сетчатки питается за счет сосудистой оболочки глаза.

Для человека и других приматов существуют свои отличительные особенности в строении сетчатки. Если у человека и других приматов «желтое пятно» представлено в виде округлого углубления, то у собак, кошек и некоторых видов птиц оно в виде «зрительно полоски».

Центральная часть сетчатки представляется в виде ямки и прилегающей к ней части. Общий радиус составляет — 6 мм. Здесь находится наибольшее скопление колбочек. В периферической части наблюдается уменьшение числа колбочек и палочек. Во внутреннем слое сетчатки, заканчивающемся зубчатым краем, фоточувствительных рецепторов нет совсем.

Микроскопическое строение сетчатки

Анатомия сетчатки на микроскопическом уровне представлена несколькими слоями нейронов. Имеются два слоя синапсов и три слоя нервных клеток, расположенных радикально.
В самой глубокой части сетчатки глаза человека находятся ганглионарные нейроны, палочки и колбочки при этом удалены от центра на наибольшее расстояние. Другими словами, такое строение делает сетчатку инвертированным органом. Именно поэтому свет, перед тем как попасть на фоторецепторы, должен проникнуть через все внутренние слои сетчатки. Однако поток света не проникает через пигментный эпителий и хориоидею, так как они являются непрозрачными.

Перед фоторецепторами имеются капилляры, из-за чего лейкоциты при взгляде на источник синего света часто воспринимаются как мельчайшие движущиеся точки, имеющие светлую окраску. Такие особенности зрения в офтальмологии обозначаются как феномен Ширера или энтопический феномен синего поля.

Помимо ганглионарных нейронов и фоторецепторов в сетчатке находятся и биполярные нервные клетки, их функции заключаются в передаче контактов между первыми двумя слоями. Горизонтальные связи в сетчатке осуществляются за счет амакриновых и горизонтальных клеток.

На сильно увеличенном фото сетчатки глаза между слоем фоторецепторов и слоем ганглионарных клеток можно увидеть два слоя, состоящие из сплетений волокон нервов и имеющие множество синаптических контактов. Эти два слоя имеют собственные названия – наружный плексиформный слой и внутренний плексиформный слой. Функции первого заключаются в осуществлении непрерывных контактов между колбочками и палочками и также между вертикальными биполярными клетками. Внутренний плексиформный слой переключает сигнал с биполярных клеток на ганглионарные нейроны и на амакриновые клетки, расположенные в горизонтальном и вертикальном направлении.

Из этого можно сделать вывод, что нуклеарный слой, находящийся снаружи, содержит фотосенсорные клетки. Во внутренний нуклеарный слой входят тела биполярных амакриновых и горизонтальных клеток. В гангилионарный слой входят непосредственно сами ганглионарные клетки и также незначительное количество амакриновых клеток. Все слои сетчатки пронизаны клетками Мюллера.

Строение наружной пограничной мембраны представлено синаптическими комплексами, которые располагаются между наружным слоем ганглионарных клеток и между фоторецепторами. Слой волокон нервов образуется аксонами ганглионарных клеток. В образовании внутренней пограничной мембраны участие принимают базальные мембраны клеток Мюллера и окончания их отростков. Аксоны ганглионарных клеток, не имеющие шванновских оболочек, достигнув внутренней границы сетчатки глаза, под прямым углом поворачивают и направляются к тому месту, где формируется зрительный нерв.
Сетчатка глаза любого человека содержит от 110 до 125 млн палочек и от 6 до 7 млн колбочек. Располагаются эти светочувствительные элементы неравномерно. В центральной части находится максимальное количество колбочек, в периферической больше палочек.

Заболевания сетчатки

Выявлено множество приобретенных и наследственных заболеваний глаз, при которых в патологический процесс может вовлекаться и сетчатка. К этому списку можно отнести следующие:

• пигментную дегенерацию сетчатки (является наследственной, при ее развитии поражается сетчатка и утрачивается периферическое зрение);
• дистрофию желтого пятна (группа заболеваний, основным симптомом которых является утрата центрального зрения);
• дистрофию макулы сетчатки (также является наследственной, связана с симметричным двусторонним поражением макулярной зоны, утратой центрального зрения);
• палочко-колбочковую дистрофию (возникает, когда повреждаются фоторецепторы сетчатки);
• отслойку сетчатки (отделение от задней части глазного яблока, которое может возникать под влиянием воспалений, дегенеративных изменений, в результате травм);
• ретинопатии (провоцируемые сахарным диабетом и артериальной гипертензией);
• ретинобластому (злокачественная опухоль);
• макулодистрофию (патологии кровеносных сосудов и нарушения в питании центральной области сетчатки).

Эндовитреальные способы лечения

Операция эндовитреальным способом осуществляется внутри глазного яблока. Подобная операция носит название витрэктомии. Под ней подразумевается частичное или полное удаление стекловидного тела. Благодаря этому хирург получает доступ к задней стенке глазной полости. В дальнейшем вытащенное стекловидное тело меняют на специальный материал, который должен иметь нужную степень вязкости и высокую прозрачность, быть гипоаллергенным, долгосрочным и нетоксичным. Для этого в большинстве случаев пользуются особыми сбалансированными растворами соли, пузырьками с газом или маслом, искусственными полимерами.

Витрэктомия имеет следующие противопоказания:

• грубые нарушения зрительного нерва или сетчатки;
• выраженное роговичное помутнение.

Хирург в ходе витрэктомии удаляет через очень тонкие проколы необходимые области стекловидного тела. Затем производится лазерная коагуляция зон сетчатки, отслоение уплотняется, целостность сетчатки восстанавливается. В сформированную полость вставляют заменитель стекловидного тела, удерживающий в нормальном физиологическом состоянии сетчатку. Возможные осложнения витрэктомии: дефекты хрусталика, кровотечения, отслойка или разрывы сетчатки. В период после операции могут быть повторные кровоизлияния, развитие процессов воспаления, повышение давления внутри глаза, изменения роговицы, а также повторное расслоение сетчатки. Операция может продолжаться от полутора до двух-трех часов. Такой тип вмешательства прекрасно зарекомендовал себя в качестве эффективного способа сохранения и восстановления зрения. Стоимость данной хирургической методики определяется следующими обстоятельствами: состояние глаза, авторитет медицинского учреждения и характер вмешательства.

Эмбриология

Сетчатка относится к производным мозга, она развивается из стенки глазного пузыря, обособляющегося из расширения промежуточного мозга. В конце 4-й — начале 5-й недели эмбрионального периода происходит инвагинация глазного пузыря и формирование глазного бокала, состоящего из двух слоев (наружного и внутреннего) нейробластических клеток. Апикальными поверхностями эти слои контактируют друг с другом, а их базальные поверхности обращены к первичной сосудистой оболочке и первичному стекловидному телу. В дальнейшем наружный слой клеток глазного бокала дифференцируется в пигментный эпителий Сетчатки, в к-ром образуются гранулы меланина, а из внутреннего слоя развиваются остальные слои Сетчатки. На этой стадии отмечается высокая митотическая активность клеток внутреннего слоя глазного бокала, в результате чего образуются многоядерная наружная зона (примитивный ядерный слой) и безъядерная внутренняя зона. На 5-й неделе эмбрионального периода примитивный ядерный слой подразделяется на внутренний и наружный ядерные (нейробластические) слои; между ними определяется транзиторный сетчатый слой (Шиевича). Из внутреннего ядерного слоя, состоящего из 5—6 рядов клеток, развиваются ганглиозные, амакриновые и мюллеровские клетки (ганглиозные, амакринные нейроциты и лучевые глиоциты), из наружного — фоторецепторы и горизонтальные клетки (горизонтальные нейроциты). Дифференцировка клеток идет неравномерно от центра С. к ее периферии. Ядерный слой в макулярной зоне развивается раньше других, на 3-м месяце эмбрионального периода, отростки ганглиозных клеток этой зоны кратчайшим путем достигают нервного стебелька, формируя зрительный нерв. На 9—10-й неделе становятся различимыми ядра палочек (палочковидных зрительных клеток) и колбочек (колбочковидных зрительных клеток). За счет отростков мюллеровских клеток формируется наружная пограничная мембрана (наружный пограничный слой, мембрана Бабу хина). К 4 мес. эмбрионального периода полностью исчезает транзиторный сетчатый слой (Шиевича), с наружной стороны от ганглиозных клеток за счет их дендритов образуется внутренний плексиформный слой (внутренний сетчатый слой). В течение 5-го месяца слой фоторецепторов отодвигается кнаружи за счет наружного плексиформного слоя (наружного сетчатого слоя). Топографические особенности области желтого пятна начинают формироваться к 6-му месяцу эмбрионального периода, однако полного развития они достигают через несколько месяцев после рождения (как правило, к 6 мес.). Зубчатая линия (зубчатый край, Т.) образуется к 7-му месяцу внутриутробного развития, к 8-му месяцу достигает полной зрелости слой ганглиозных клеток и нервных волокон. Кровеносная система С. начинает развиваться на 4-м месяце. Эндотелиальные клетки распространяются вдоль перегородок зрительного нерва, к 6-му месяцу они образуют примитивные сосуды, в к-рых появляется кровоток. Они располагаются на расстоянии 1—2 мм от зрительного нерва. К 7—8-му месяцу сосуды достигают зубчатой линии. Перициты сосудов С. становятся различимыми через 2 мес. постнатальной жизни, а вся система микроциркуляции становится сходной с системой микроциркуляции взрослого человека примерно через 5 мес. после рождения.

Причины

Причины отслоения сетчатки глаза существенно различаются в зависимости от типа ОС. Основными причинами первичной отслойки сетчатки являются:

• Эмбриологические предпосылки развития глаза — диспропорция в объеме стекловидного тела и размере оболочек глаза, что способствует усилению витреоретинальных тракций.
• Анатомические особенности: наличие витреоретинальных креплений, которые способствуют разрывам сетчатки при наличии в этих зонах тракций стекловидного тела.
• Наследственные факторы: ювенильный ретиношизис сетчатки, сцепленный с полом; аутосомно наследуемые витреохориоретинальные периферические дистрофии, приводящим к разрывам сетчатки; врожденные синдромы (Марфана, Эперса-Данло, Марчезани).
• Гемодинамические факторы, обусловленные диабетом, гипертонической болезнью, атеросклерозом, которые создают благоприятный фон для возникновения/развития дистрофических изменений в сетчатке.
• Механические причины: проникающие ранения, контузии, тупые травмы, сотрясение тела, резкое поднятие тяжестей, хирургические травмы (лазерная коагуляция, диатермокоагуляция, витреоэктомия, экстракция катаракты).
• Дистрофические процессы в периферических отделах сетчатки, вызванных ишемией в сочетании с растяжением глазного яблока или сморщиванием стекловидного тела.

Причинами вторичной отслойки сетчатки чаще всего являются воспалительные заболевания (иридоциклит, хронический увеит) и новообразованиях глаз, диабетическая ретинопатия, гипертоническая болезнь, токсикозы беременности и др. Разрывы сетчатки в отличие от первичной ОС чаще отсутствуют.

Врожденная дистрофия сетчатки глаза

Все врожденные дистрофии являются наследственными, то есть, передаются от родителей детям. Заболевание, именуемое также дегенерацией, нередко можно наблюдать и в детском возрасте. Макулодистрофия наиболее распространена среди детей. Риск болезни увеличивается в том случае, если наследование происходит по доминантной схеме.

Развитие болезни в этом случае происходит с большой скоростью. Заболевание развивается в двух глазах, характерным симптомом является нарушение восприятия цветов. У детей помимо этого наблюдаются косоглазие и небольшое подергивание глазного яблока. Так как патология носит генетический характер, эффективных лекарственных препаратов, способных излечить болезнь полностью, не существует.

Сосудистые патологии

Сосудистые заболевания сетчатки связаны с поражением хориокапилляров и закупоркой кровотока тромбоами.

Диабетическая ретинопатия

Мнение эксперта

Ким Оксана Александровна

Руководитель клиники офтальмологии. Врач-офтальмолог с более чем 10 летним опытом работы.

Патология возникает у пациентов, длительное время страдающих сахарным диабетом и не корректирующим уровень глюкозы в организме. Гипергликемия в плазме крови нарушает проницаемость и плотность стенок хориокапилляров. В результате они могут разорваться, из-за чего возникают кровоизлияния в полость стекловидного тела. В качестве компенсаторного механизма начинается формирование новых сосудов, прорастающих через сетчатку. Но в этот период фоточувствительные клетки становятся отрезанными от поставки кислорода и питательных веществ. В результате развиваются дистрофические изменения в нервной ткани.

Выделяют 3 стадии развития патологического процесса:

1. Непролиферативная. На стенках сосудов формируются микроаневризмы, возникают частые кровоизлияния в полость стекловидного тела.
2. Препролиферативная. Наблюдается поражение венозных сосудов, которые становятся тонкими. На внутренней оболочек развивается отек и крупные очаги кровоизлияний.
3. Пролиферативная. На поверхности ретины и в области слепого пятна появляется множество новых сосудов. Они отличаются хрупкими стенками, поэтому в большинстве случаев разрываются, из-за чего по всей поверхности сетчатки отмечаются кровоизлияния. Выброс крови повышает внутриглазное давление (ВГД).

Кровоизлияния

Поражения сосудистой системы может привести к таким последствиям как потеря зрения, дистрофия ретины, отслоение сетчатой оболочки и образование глаукомы. Причина возникновения кроется в проблемах, связанных с кровеносными сосудами и закупоркой артерии.
Данный вид заболевания может быть вызван последствиями сахарного диабета, проблемами работы сердечной мышцы, а также перенесенных механических травм и повреждений. Пациенты жалуются на ухудшение восприятия, и ощущения пятен в глазном яблоке. Лечение может осуществляться как при помощи медикаментов, так и хирургического вмешательства.