Люмбальная пункция

Несостоявшийся нобелевский лауреат

Он вышел на пенсию очень хитро: за особые заслуги ему разрешили занимать дом на территории университета до самой смерти. Так старик мог защитить своих учеников от «козней терапевтов». Бир, чтобы не оказаться между молотом и наковальней, перебрался в Грайсфсвальд. Потом он не раз выдвигал Квинке на Нобелевскую премию. Этой премии Квинке не получил, зато стал ректором, и возглавлял университет до самой смерти Эсмарха в 1908 году. Едва «Чёрный хирург» скончался, Квинке написал заявление об уходе: он не хотел войти в историю интриганом, торжествующим на трупе своего врага.

Построив во Франкфурте виллу, продолжал изучать спинномозговую жидкость. Теперь Квинке больше не думал, будто серозный менингит возникает сам по себе. Уже развивалось учение о вирусах, а Пашен увидел в микроскоп скопление вирусов натуральной оспы, так что Квинке искал возбудитель «своего» менингита. Он не дожил до открытия энтеровирусов и вируса Коксаки. Умер в 1922 году за рабочим столом, который сделал своими руками в детстве, подражая юному кайзеру.

Историческую иглу, послужившую для первой люмбальной пункции, вдова сдала в медицинский музей в Берлине, на площади Роберта Коха. Реликвия пережила боевые действия в апреле 45-го года, но исчезла летом, когда в здании разместилась советская комендатура. По всей видимости, она стала трофеем неизвестного военного медика.

Михаил Шифрин

Если ликвора нет

Наиболее распространенная причина отсутствия ликвора – непопадание иглой в подпаутинное пространство ввиду неверно выбранного участка для пунктирования. Следует еще раз пропальпировать позвонки и проверить правильность позы больного. Допускается изменить уровень, на котором вводится игла.

Забор ликвора осуществляется чаще всего ниже третьего поясничного позвонка, чтобы не повредить спиной мозг

Еще одна частая причина того, что спинальная жидкость не появилась – костная преграда в виде тела позвонка. В этом случае необходимо подтянуть иглу на 0.5–1 см.

Бывает, что просвет иглы закрывает спинномозговой нерв. Ситуацию можно исправить путем ее вращения вокруг своей оси и ее подтягиванием на 2—3 мм.

Если игла попала в дуральный мешок, но ликвор получить не удается из-за его недостаточного количества, нужно попросить пациента покашлять или надавить ему на живот. При отсутствии эффекта следует приподнять головной край кушетки /каталки/ или посадить человека, провести компрессионные тесты. Благодаря перечисленным действиям можно повысить давление ликвора в субарахноидальном пространстве.

СПРАВКА: при возникновении характерных корешковых болей, спровоцированных воздействием на нервные окончания, процедура немедленно прекращается, а игла извлекается на достаточное расстояние. Повторная пункция осуществляется с наклоном иглы в направлении противоположной ноги.

После многократного пунктирования, особенно с введением препаратов химиотерапии, на участках проколов могут образовываться кожные рубцы. Это значительно затрудняет проведение процедуры и требует выдержки как врача, так и пациента.

При наличии спаек кожного покрова уровень прокола и направление иглы приходится менять, иногда по нескольку раз. Местом для пункции может быть промежуток между поясничными позвонками или участок на границе поясничного и крестцового отделов L5 – S1. Чтобы замедлить спаечный процесс, после введения лекарств химиотерапии вводят Преднизолон.

Крайне редко осуществить люмбальную пункцию невозможно из-за опухоли в позвоночном канале или прогрессирующего гнойного процесса. При наличии новообразования получить ликвор не получится, и неудачная пункция – это ошибка врача, который неверно оценил имеющиеся симптомы. Если причина в гнойном содержимом дурального мешка, то спасти ситуацию может более толстая игла, поскольку густые гнойные массы просто не проходят через тонкую иглу. У маленьких детей возможен забор пункции через родничок.

Показания ↑

При менингите

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция. 

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

При инсульте

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.

Фото: люмбальная пункция

Для этого ликвор помещается в 3 разные пробирки и сравнивается кровяная примесь в каждой из пробирок.

При рассеянном склерозе

Рассеянный склероз – болезнь нервной системы, которая поражает головной, а также спинной мозг. Основной причиной недуга считаются нарушения в работе иммунной системы.

Заболевание возникает при разрушении миелинового вещества, которым покрыты нервные волокна, и образовании склероза (вид соединительной ткани).

Рис.: рассеянный склероз

Рассеянный склероз тяжело поддается диагностике. А потому, для проведения точного исследования, пациенту назначается исследование при помощи люмбальной пункции.

При положительном тестовом результате врачи говорят о присутствии иммунного ответа анормального характера, то есть рассеянного склероза.

При туберкулезе

При подозрении на туберкулез обязательна.

В случае изменения количества содержания этих веществ в спинномозговой жидкости, больному ставится диагноз «туберкулез» и устанавливается степень заболевания.

Фото: туберкулезный менингит

При сифилисе

Показана для врожденной и третичной формы сифилиса, в случае подозрения на сифилитическое поражение нервной системы (центральной).

При гидроцефалии

Гидроцефалия – это избыточное содержание ликворовой жидкости в желудочковой системе мозга или в субарахноидальной области.

Фото: гидроцефалия у ребенка

Повышенное давление, создаваемое ликвором на ткань мозга головного, может спровоцировать нарушения центральной нервной системы.

При его выведении в объеме 50-60 мл состояние пациентов в 90% случаев улучшается на некоторое время.

При кровоизлиянии субарахноидального характера

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой внезапное кровотечение в субарахноидальную область.

Рис.: кровоизлияние в головной мозг

Оно сопровождается внезапными головными болями, периодическими нарушениями сознания.

При положительных результатах теста пациенту определяется диагноз «субарахноидальное кровоизлияние».

При гриппе

Назначается при гриппе с целью установления факторов и признаков простудного заболевания и выявления возможных инфекций.

На фоне гриппа часто возникают слабо выраженные менингиальные синдромы, поэтому в данном случае люмбальная пункция считается наиболее эффективным диагностическим исследованием.

При других заболеваниях

Люмбальная пункция назначается:

• при подозрении на разные формы нейроинфекции;
• при наличии онкологических нарушений в мозге;
• с целью диагностики гемобластозов на предмет появления кровяных бластных клеток, повышения уровня белка;
• для диагностического исследования нормотензивной гидроцефалии;
• с целью исследований нарушений ликвородинамики.

При беременности

Не рекомендуется беременным женщинам.

Эта процедура читается опасной для будущей мамы и для плода:

• она может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш:
• по завершению пункции у беременной женщины могут развиться реакции, приводящие к нарушениям работы сердца, а в некоторых случаях — к гипоксии мозга.

У новорожденных и детей

Детям назначается при:

• подозрениях на менингит, чтобы определить, какая инфекция (вирусная, бактериальная) вызвала заболевание;
• необходимости определения объема белка и красных кровяных телец — недостаточное содержание может вызывать инфекционные заболевание различной сложности.

Рис.: место проведения люмбальной пункции у детей

Подготовка к люмбальной пункции

Подготовка к плановой люмбальной пункции включает всестороннее обследование, психологическую поддержку, коррекцию перечня принимаемых лекарств. Перед тем, как направлять пациента на люмбальную пункцию, ему назначаются другие обследования, начиная с рутинных анализов крови и мочи, коагулограммы и заканчивая посещением узких специалистов, КТ, МРТ, когда таковые необходимы. Это больше касается амбулаторных больных или обследуемых, чья жизнь вне опасности. В противном случае врач будет действовать быстро и отталкиваясь от состояния больного.

Если у пациента не нарушено сознание, то он обязательно информирует анестезиолога о принимаемых постоянно лекарствах, наличии аллергии, хронической соматической патологии. Женщины должны убедиться в отсутствии беременности, особенно, если планируется введение рентгеноконтрастных средств, токсичных антибиотиков и цитостатиков. Все пациенты обязательно подписывают письменное согласие на вмешательство.

Люмбальная пункция проводится амбулаторно, когда обследуемый сам приходит на процедуру, или стационарно, если больной проходит лечение или обследование в условиях клиники. За 12 часов до назначенной манипуляции лучше не есть и не пить, а за две недели прекращается прием кроверазжижающих средств.

Пункция детям проводится по согласию и в присутствии родителя, который просто обязан поддержать и успокоить испуганного и растерянного малыша. Обычно в педиатрии проводят пункцию под общим внутривенным наркозом, обеспечивающим спокойствие и правильное положение ребенка.

Важный подготовительный этап — психологическая поддержка пациента, в ходе которой врач объясняет суть процедуры, приводит доводы в пользу ее необходимости. По показаниям применяют успокоительные препараты

Особенно важно работать с теми людьми, у которых есть аллергия на местные анестетики, ведь им по жизненным показаниям пункцию проведут без обезболивания.

Техника проведения пункции

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами. Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки. Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками. Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ниже его просто нет.

Кожу в области прокола обрабатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость. Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале. Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Когда в результате многочисленных проколов появляются спайки, добиться появления ликвора бывает очень сложно. В этом случае врач попытается осуществить пункцию на другом, выше или ниже стандартного, уровне.

Чтобы измерить давление в подпаутинном пространстве, к игле присоединяют специальную пластиковую трубочку. У здорового человека давление ликвора составляет от 100 до 200 мм рт ст. Для получения точных данных, врач попросит пациента максимально расслабиться. Уровень давления можно оценить и приблизительно: 60 капель ликвора в минуту соответствуют нормальному давлению. При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, способствующих увеличению объема ликвора, давление увеличивается.

Чтобы оценить проходимость подпаутиного пространства, проводят специальные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда осуществляют следующим образом: определяют исходное давление, затем на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого. Давление во время проведения пробы возрастает на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока нормализуется. Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, в результате чего давление также повышается.

Схема проведения пункции

Люмбальная пункция – процедура, которая всегда проводится по единому стандарту. Несмотря на различные показания или особенности, схема воздействия приблизительно одинаковая. Забор спинномозговой жидкости производится на операционном столе в условиях амбулатории: сделать такую операцию в домашних условиях невозможно, помещение в стационар не имеет смысла

Очень важно справиться с психологическим дискомфортом, который мешает многим пациентам. Не стоит настраиваться, что это больно и неприятно

Просто максимально расслабьтесь и думайте о чем-то приятном.

1. Пациенту необходимо лечь набок, колени максимально подмять под себя. Чтобы снизить болезненные ощущения, спину необходимо максимально выгнуть. Обхватите свою спину двумя руками, плотно прижимайте конечности к телу. В некоторых случаях люмбальная пункция проводится в сидячем положении. Такая поза позволяет увеличить просвет между позвонками, что облегчает забор материала для изучения.
2. Прежде чем вводить иглу, специалисту необходимо обработать близлежащий кожный покров антисептиком. Точка, через которую будет проходить игла, помечается маркером.
3. Процедура проводится без наркоза, но при повышенной возбудимости может вводиться укол новокаина. Его вводят послойно, каждые 2 миллиметра пути иглы. В редких случаях для проведения процедуры показана общая анестезия.
4. По линии между отростками позвоночника специалист вводит специальную иглу, которая гораздо длиннее и толще обычной инъекционной. Она вводится на 4-5 сантиметров вглубь, до тех пор, пока специалист не почувствует резкого провала.
5. Спинномозговая жидкость находится под давлением, поэтому ее забор не доставляет никаких трудностей. Она самостоятельно затекает в иглу.
6. После взятия необходимого количества материала врач аккуратно и медленно достает иглу Бира, после чего обрабатывает кожный покров антисептиком и заклеивает рану пластырем.
7. После процедуры пациенту необходимо полежать в течение нескольких часов, чтобы оставшийся объем спинномозговой жидкости равномерно распределился по всему пространству. Если этого не сделать, диски пересыхают, возникает сильнейший дискомфорт.

Осложнения

Частота их колеблется от 1 до 5 случаев на 1000 человек.

Таблица осложнений при люмбальной пункции

Осложнение	Механизм
осевое вклинение	резкое смещение мозговых структур, при котором происходит сдавление в костном кольце. В настоящее время встречается крайне редко в связи с тем, что диагностическое оборудование повсеместно доступно
менингизм	раздражение мозговых оболочек, проявляющееся головной болью, тошнотой, напряжением затылочных мышц
инфекции нервной системы	возникают при нарушении антисептических правил, когда микробы проникают в спинномозговой канал на игле с поверхности кожи спины, в настоящее время бывает редко
сильные головные боли	окончательный механизм неясен, связывают с изменением давления ликвора и нарушением его циркуляции
корешковые боли	возникают при прокалывании тонких нервных волокон, повреждении их пункционной иглой
кровотечения	при приеме антиагрегантных средств, болезнях свертывающей системы крови
эпидермоидная киста	возникает при заносе клеток эпидермиса в церебральный канал
менингеальная реакция	изменение показателей ликвора после введения лекарств или контрастных средств

Люмбальная пункция остается единственным методом исследования, которая обеспечивает непосредственный доступ к нервной системе, точно устанавливает диагноз. Данные поясничной пункции «весят» иногда больше, чем инструментальные методы обследования. Диагностика при помощи пункции неоспорима.

Новые результаты

В последние годы поясничная пункция стала использоваться для диагностики ранних когнитивных или познавательных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста. Исследованиями установлено, что существуют биомаркеры сосудистых и нейродегенеративных процессов, происходящих в головном мозге.

Специфическим маркером церебральных когнитивных нарушений являются бета-амилоидный белок и тау-протеин. При болезни Альцгеймера уровень амилоида снижается, а тау-протеина повышается. Установлены средние нормальные значения этих показателей: амилоидный белок − ниже 209 пг/мл, а тау-протеин − не выше 75 пг/мл (пикограмм на миллилитр). 

Оцените эту статью:

• 4.19

Всего голосов: 98

Техника выполнения спинномозговой пункции

Люмбальная пукнция проводится в условиях стационара. Продолжительность манипуляции составляет около 30 минут. Мы опишем общий алгоритм, по которому она проводится.

Сначала пациента усаживают или укладывают в нужное положение. Затем медсестра определяет место укола обезболивающего и взятия ликвора. Обычно оно находится на участке позвоночника между 3-4 и 5-6 позвонками. Область укола обрабатывается 3-процентным йодом и 70-процентным спиртом (движениями от центра к периферии). После этого вводится анестетик. Стандартная доза обезболивающего составляет 5-6 мл. Чаще всего применяются новокаин, лидокаин.

Когда больной почувствует онемение, распирание, это будет означать, что действие препарата началось. Медсестра вводит посередине между остистыми отростками позвонка специальную иглу «Бира». Игла вводится под небольшим уклоном. Она должна попасть в подпаутинную область (находится на глубине примерно 5-6 см). Затем берется образец церебральной жидкости для лабораторного анализа.

Для исследования рекомендуется набрать около 100-120 мл ликвора. После забора жидкости пациенту измеряют давление. Игла извлекается, место укола обрабатывается антисептиком, накладывается стерильная повязка. Пациенту назначается постельный режим на 1-3 суток.

Пункция спинного мозга: больно ли это?

Взятие на анализ ликворной жидкости происходит под анестезией, напоминающей обезболивание при стоматологических операциях. Пациент чувствует только самый первый укол, при котором вводится анестетизирующий препарат (например, лидокаин).

В некоторых случаях во время процедуры может возникнуть боль в ноге или паху (типа прострела). Это не опасно. Ощущения говорят лишь о том, что где-то было нечаянно задето нервное окончание. О болевом синдроме нужно сразу же сообщить врачу, и это неприятное положение будет исправлено.

15% пациентов во время процедуры чувствуют головные боли. Однако такие ощущения не являются нормой. При правильном введении иглы ощущаться пациентом никакого дискомфорта не должно.

Чем опасна пункция спинного мозга

При отсутствии противопоказаний правильно осуществленная люмбальная пункция безопасна. Однако теоретически не исключены ошибки, причем как в диагнозе, так и во время проведения манипуляции. Забор образца ликвора проводится только квалифицированным специалистом в медицинском учреждении. Это одна из наиболее сложных диагностических процедур.

Главная опасность заключается в том, что во время проведения пункции в ткани спинного мозга может проникнуть инфекция. Это грозит заболеваниями тканей и повреждением спинного мозга. Путь для возбудителей заболеваний лежит через иглу и спинномозговую жидкость. Сам же спинной мозг во время пункции не затрагивается.

Возможные осложнения после процедуры

В некоторых случаях после процедуры бывают осложнения. Возможны тошнота, рвота, головокружения. Пациент может почувствовать озноб, лихорадку, натянутость в области шеи, обнаружить выделения из ранки на месте пункции. Об этом необходимо сообщить доктору или дежурной медицинской сестре. Больному требуется срочная консультация врача, дополнительное лечение.

Кроме постельного режима, пациенту после любальной пункции показано обильное теплое питье. В случаях головных болей, прострела во время процедуры, болезненных ощущений в месте прокола назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

Большинство пациентов переносит процедуру без осложнений. Однако у 1-5 больных из 1000 могут развиться:

• менингизм (симптомы менингита при отсутствии воспаления в оболочках мозга),
• регулярные головные боли,
• эпидермоидная киста,
• повреждение спинномозговых корешков,
• кровотечения на фоне приема препаратов, разжижающих кровь, или нарушений свертываемости,
• инфекционные заболевания центральной нервной системы.

1 Что такое спинномозговая пункция, и зачем ее делают?

Люмбальная пункция (она же спинальная пункция или поясничный прокол) представляет собой диагностическую процедуру, которую выполняют для забора спинномозговой жидкости с ее последующим анализом.

Техника проведения процедуры подразумевается введение специальной иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга исключительно на уровне поясничного отдела позвоночника. В некоторых случаях манипуляция проводиться не для диагностики, а в лечебных или анестезиологических целях.

Люмбальная пункция проводится в поясничном отделе

Но для чего делают ее конкретно? Зачем она нужна и что показывает? Как правило, выполнение люмбальная пункция требуется в тех случаях, когда нужно исключить тяжелые заболевания центральной нервной системы. Например, менингит, энцефалит или даже онкологические заболевания.

1.1 Показания к проведению люмбальной пункции

Следует разграничивать показания к люмбальной пункции, деля их на диагностические и на лечебные/манипуляционные (в последнем случае речь идет об введения болеутоляющих медикаментозных средств).

К диагностическим показаниям относят:

1. С целью выявления менингитов (вирусных, бактериальных).
2. С целью выявления нейросифилиса, энцефалитов (любой этиологии).
3. Подтверждение или опровержение наличия у пациента кровотечения в центральной нервной система.
4. С целью выявления демиелинизирующих патологий (например, рассеянного склероза).
5. С целью выявления злокачественных первичных новообразований ЦНС или метастаз вторичных опухолей.

К лечебным/манипуляционным показаниям относят:

• в лечебных целях — для введения противомикробных медикаментозных средств или химиотерапевтических препаратов;
• в манипуляционных целях — для снижения повышенного внутричерепного давления различной этиологии;
• в обезболивающих целях — для введения болеутоляющих/обезболивающих медикаментозных средств.

1.2 Есть ли противопоказания?

К проведению люмбальной пункции имеется ряд абсолютных и относительных противопоказаний. Относительные противопоказания вариабельны от пациента к пациенту, то есть не существует их точного списка (перечня).

Люмбальная пункция у детей

К абсолютным противопоказаниям относят:

1. Чрезвычайно высокое внутричерепное давление (больше, чем 220 миллиметров Н2О).
2. Септические поражения (генерализованная инфекция, заражение патогенной флорой крови).
3. Локальные инфекционные процессы в области инъекции.
4. Массивные кровотечения любых органов организма (в том числе центральной нервной системы).
5. Наличие выраженных деформаций позвоночного столба (сколиоз, патологический кифоз или лордоз, спинальные спайки).
6. Наличие у пациента внутричерепных экспансивных процессов.

1.3 Что позволяет определить спинномозговая пункция

Описанные в предыдущем пункте болезни можно подтвердить при тщательном анализе ликвора (спинномозговой жидкости), взятом во время процедуры. Но каким образом после процедуры анализируются результаты?

С помощью специальных инструментов (набор реактивов, микробиологическая аппаратура) спинномозговая жидкость оценивается по следующим критериям:

• проводится измерение давления спинномозговой жидкости (непосредственно во время процедуры);
• выполняется оценка ликвора макроскопическим методом;
• анализируется количество белков и сахара в ликворе;
• анализируется клеточная морфология полученной спинномозговой жидкости.

Забор ликвора при люмбальной пункции

После всех описанных манипуляций и ставиться конечный вердикт: норма или патология. Однако диагносты не ставят диагноз, они лишь констатируют норму или отклонение по результатам. Диагноз ставит лечащий врач.

1.4 Норма и отклонения

О том, нормален ли ликвор судят по нескольким критериям, в том числе по его цвету. Ликвор может иметь четыре различных цвета:

1. Кровяной цвет — имеются геморрагические патологические процессы (чаще всего субарахноидальное кровоизлияние ранней стадии).
2. Желтоватый цвет — поздняя стадия геморрагических патологических процессов (например, карциноматоза, блокада ликворной циркуляции, хронические гематомы).
3. Серовато-зеленый цвет — в большинстве случаев говорит о наличии злокачественных новообразований головного мозга.
4. Прозрачность — абсолютная норма.

Положение пациента для проведения люмбальной пункции

Также оцениваются биохимические показатели ликвора. Нормой при этом являются:

• цвет: прозрачный;
• количество белка: 150-450 миллиграмм на литр;
• количество глюкозы (сахара): от 60% в крови;
• атипичные клетки: отсутствуют;
• лейкоциты: не более 5 мм3;
• нейтрофилы: отсутствуют;
• эритроциты: отсутствуют;
• ликворное давление находится в рамках 150-200 водного столба или 1.5-1.9 кПа.

Ипохондрия от бесплодия

Но все они для Квинке не шли в сравнение с бесплодием. Когда он как врач пришёл к убеждению, что детей не будет никогда, то заболел. На месяц прекратил приём и занятия со студентами. В бумагах причиной значилась болезнь сердца, но то была странная болезнь. Квинке доверял только двум знакомым врачам, своим однокашникам, которые жили в других городах. Он побывал у обоих, и каждый раз после консультации симптомы исчезали полностью на несколько дней.

Такое состояние называли тогда ипохондрией. Генрих вышл из неё на свой лад. Он был не просто хороший врач и профессор, а учёный, за год публиковавший по несколько статей. В 40 лет описал ангионевротический отёк, в его честь именуемый «отёком Квинке». Детям, поступавшим в его отделение, он всегда уделял внимания больше, чем взрослым. Пережив кризис, Квинке стал искать средство от неизлечимой детской болезни, называвшейся тогда «большая голова» или «мозговая водянка».

Как берут пункцию

Последовательность действий при проведении спинномозговой пункции выглядит следующим образом:  

• Пациента кладут на бок и просят прижать колени к животу и наклонить голову. Такая поза позволяет расширить промежутки между позвонками для беспрепятственного проникания иглы. В отдельных случаях процедуру проводят в положении сидя с округленной спиной. 
• Медработник выбирает место прокола: это промежуток между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками. В этом месте исключается риск повреждения нервной ткани, так как спинной мозг заканчивается выше. 
• Кожа в этом месте обрабатывается антисептиком. 
• При помощи обычного шприца с тонкой иглой проводят местное обезболивание раствором новокаина или лидокаина. 
• После того, как анестетик подействовал, можно вводить иглу для пункции. Это специальная игла, длинной 7-10 см, с большим просветом в 4-6 мм. Просвет иглы закрывает мандрен – это металлический стержень внутри иглы, который вынимают только тогда, когда она входит в подпаутинное пространство спинного мозга. Мандрен обеспечивает чистоту просвета иглы – она не забивается тканями. 
• В процессе прокола иглу направляют практически под прямым углом к телу, направляя ее немного вверх. На глубине 5-6 см у взрослых или 2 см у детей ощущается «проваливание иглы» – пропадает сопротивление тканей. Это значит, что игла попала в подпаутинное пространство, где циркулирует ликвор. 
• Мандрен вынимается, а к внешнему концу иглы подставляют емкость для забора ликвора или шприц. В норме спинномозговая жидкость медленно капает с иглы. В случаях сильного повышения внутричерепного давления, она может вытекать струей под напором. 
• Когда достаточное количество ликвора взято, игла медленно извлекается. Место введение иглы еще раз обрабатывают антисептиком и накладывают ватку с коллодием. Коллодий – это пленкообразующий препарат (так называемый кожный клей).

Важно. По окончанию процедуры пациента оставляют в лежачем положении на несколько часов

это помогает организму стабилизировать давление ликвора и оправиться от потрясения.

Некоторые больные (особенно те, у кого существуют проблемы с нервной системой) могут отреагировать на проведение пункции  следующим образом:

• общей слабостью,
• головной болью,
• болью в спине,
• тошнотой (с возможной рвотой),
• задержкой мочеиспускания.

Если процедура проводится с целью анестезии, то к игле присоединяют шприц с новокаином и медленно по мере продвижения иглы через ткани вводят его для обезболивания.

Основной объем анестетика вводят в субарахноидальное пространство для временной блокировки чувствительных нервных волокон, которые подходят к спинному мозгу.

Лабораторное исследование ликвора

Анализ спинномозговой жидкости начинается с момента ее вытекания из иглы. Идеальной скоростью считается 1 капля в секунду. Если этот показатель повышен, то можно говорить о повышении внутричерепного давления.

Справочно. Далее оценивают прозрачность ликвора, наличие осадка и запах. В норме спинномозговая жидкость будет иметь вид дистиллированной воды. Некоторые заболевания бактериальной этиологии приводят к помутнению ликвора и появлению резкого гнойного запаха (менингит, энцефалит).

При наличии патологии жидкость может приобретать желтоватый оттенок (такой цвет характерен для заболевания ксантохромия) или мутнеет (это характерно для воспаления мозговых оболочек).

Над отобранным материалом проводят разные виды лабораторных исследований:

• биохимический анализ – позволяет оценить состав жидкости и обнаружить патологические компоненты; 
• бактериологический посев – дает возможность выявить присутствие микроорганизмов в ликворе (в норме он должен быть стерильным); 
• иммунологический анализ – проверка на наличие лейкоцитов в ликворе (иммунных клеток).

Справочно. Данные этих исследований подтверждают или опровергают предполагаемый диагноз. Имея такую информацию, доктор может назначать или скорректировать лечение для пациента.

Особенности проведения

Для проведения люмбальной пункции больной должен находиться сидя или лежа, чаще в последнем положении, на жестком столе на боку. Спина сгибается максимально, ноги прижимаются к телу в согнутом состоянии. Прокол делается между II и III или III и IV позвонком. Данное место обусловлено минимальной возможностью повредить спинной мозг, так он заканчивается на этом уровне у взрослого человека.

Область прокола при люмбальной пункции

Для местного обезболивания обычно используют новокаин, 1-2% раствор, его послойно вводят в месте будущего прокола. Между остистыми отростками  по средней линии с легким уклоном вверх вводят иглу Бира. Ощущение провала, которое возникает примерно на глубине 4-6 см, означает, что игла попала в подпаутинное пространство. Если после извлечения мандера начинает истекать жидкость, это говорит о правильном проведении процедуры. В случае, если начинает чувствоваться кость, иглу достают, оставив конец в коже, а после изменения направления движения снова вводят.

Для анализа обычно собирают не более 120 мл жидкости. Ее суточная секреция составляет около полулитра, и 5 раз в сутки обеспечивается полное обновление.

Заключение

Спинномозговая пункция – это не только диагностическая, но также терапевтическая процедура. Речь идет о заборе ликвора из спинномозгового канала или введении лекарственного препарата. Наиболее часто прокол делается в области поясницы. Отбор большего количества СМЖ может снизить внутритекальное давление. Биохимические, цитологические и микробиологические исследования ликвора помогают выявлять инфекции, опухоли и метастазы, некрозы, аутоиммунные, дегенеративные заболевания ЦНС, эпилепсию, кровотечения, кисты.

Люмбальная пункция была стандартным медицинским методом на протяжении более 100 лет. Технически это рутинная процедура, проводимая в разных отделах с незначительными различиями, обусловленными местными привычками. Ее реализация сегодня, 50 или 100 лет назад у пациентов одинакового возраста, роста и даже с идентичным диагнозом не меняется. Но современный пациент предварительно проходит несколько диагностических исследований, недоступных ранее. Показания или противопоказания к люмбальной пункции часто оцениваются не только по клинической неврологической картине, но также по данным КТ и МРТ.