Гистероскопия матки. показания, противопоказания, методика. как подготовится к гистероскопии и что делать после нее?

Осложнения гистероскопии матки

Осложнения гистероскопии матки делятся на следующие группы:

• интраоперационные осложнения;
• послеоперационные осложнения;
• осложнения, связанные с анестезией;
• осложнения, связанные с расширением полости матки. 

Интраоперационные осложненияПослеоперационные осложнениянесколько днейОсновными послеоперационными осложнениями гистероскопии матки являются:

• Инфекционные осложнения. При инфекционных осложнениях в качестве лечения назначается антибиотикотерапия. Как правило, назначают антибиотики широкого спектра действия. Целесообразно назначать антибиотики на основе результатов антибиотикограммы (определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам).
• Послеоперационное кровотечение. Послеоперационные кровотечения обычно прекращаются после назначения кровоостанавливающих лекарственных средств (гемостатическая терапия).
• Образование внутриматочных синехий. Внутриматочные синехии могут образоваться при обширном операционном поле. Данные образования возникают чаще всего как осложнение лазерного прижигания эндометрия. Формирование маточных синехий, в свою очередь, чревато развитием бесплодия.
• Скопление крови в полости матки (гематометра). 

Осложнения, связанные с анестезиейОсложнения, связанные с расширением полости маткиОсложнениями, связанными с расширением полости матки, являются:

• эмболия;
• перегрузка сосудистого русла;
• гипертензия;
• гипогликемия (при применении сорбитола в качестве жидкой среды);
• анафилактический шок;
• отек легких. 

Профилактика осложнений гистероскопии матки включает соблюдение следующих мер:

соблюдение осторожности при проведении операции; профилактическая антибиотикотерапия; соблюдение скорости подачи газа или жидкости для расширения матки; максимально быстрое выполнение операции; следование правильной технике выполнения операции; проведение манипуляции под контролем лапароскопии при сложных операциях

Какие заболевания могут быть выявлены при помощи гистероскопии?

Заболеваниями, которые можно выявить при помощи гистероскопии, являются:

• гиперплазия эндометрия;
• субмукозная миома матки;
• эндометриоз;
• полипы эндометрия;
• полипы канала шейки матки;
• рак эндометрия;
• аденомиоз;
• эндометрит;
• внутриматочные синехии;
• внутриматочная перегородка;
• двурогая матка;
• инородные тела в полости матки;
• перфорация матки.

Субмукозная миома матки

подслизистаямиоматозныхКритериями, характеризующими миоматозные узлы, являются:

• размер;
• расположение;
• величина интрамурального компонента (часть узла, расположенная преимущественно в стенке матки);
• количество (единичные или множественные узлы);
• ширина основания (узел с широким основанием или на ножке). 

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия могут быть следующих типов:

• Фиброзные полипы. Могут достигать 1,5 – 2 см в диаметре, как правило, имеют ножку. Представляют собой округлые образования беловатого цвета с гладкой поверхностью. По внешним признакам фиброзные полипы могут напоминать миоматозные узлы, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с помощью гистологических методов.
• Железисто-фиброзные полипы. Такие полипы образованы из железистой и фиброзной соединительной ткани и достигают 5 – 6 см в диаметре.
• Железисто-кистозные полипы. Представляют собой образования бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Могут достигать 5 – 6 см в диаметре.
• Аденоматозные полипы. Размеры аденоматозных полипов варьируют от 0,5 до 1,5 см. Такие полипы чаще всего локализуются в области дна матки и устьев маточных труб. Поверхность аденоматозных полипов является неровной, они чаще всего серого цвета. Наличие аденоматозных полипов сопровождается с высоким риском перерождения в злокачественное образование. 

вытягивание полипов, увеличение их диаметра, полипы начинают совершать колебательные движения

Рак эндометрия

выделениямиболями в нижней части животаяичникираспространение опухоли на другие тканиизъязвления слизистой в пораженных участках

Аденомиоз

трансформация доброкачественной опухоли в злокачественную«глазки»Гистероскопическая картина отличается на разных стадиях аденомиоза:

• 1 стадия. Характерно отсутствие изменения рельефа и плотности стенок матки, обнаруживаются кровоточащие участки темно-синего или багрового цвета.
• 2 стадия. Отмечается неровность рельефа стенок матки, низкая растяжимость полости матки.
• 3 стадия. Характерно выбухание слизистой оболочки матки в некоторых участках, уплотнение стенок матки. Для данной стадии характерным является скрип стенок матки в связи с их чрезмерным уплотнением. 

МРТ (магнитно-резонансная томография)

Эндометрит

Гистероскопическими признаками эндометрита являются:

• гиперемия (покраснение) стенок матки;
• симптом «земляничного поля» (белесоватые протоки желез на фоне ярко-красной слизистой оболочки);
• кровоточивость при малейшем прикосновении;
• дряблость стенок матки;
• неравномерное утолщение слизистой оболочки матки;
• точечные кровоизлияния.

Внутриматочные синехии

родыВ развитии синдрома Ашермана различают 3 стадии:

• 1 стадия. Вовлечение в патологический процесс менее ¼ полости матки, отсутствие поражения дна матки и устья маточных труб.
• 2 стадия. Вовлечение в патологический процесс до ¾ полости матки, частичное перекрытие устья маточных труб и дна матки.
• 3 стадия. Вовлечение в патологический процесс более ¾ матки. 

Двурогая матка

каналы, которые образуются в период внутриутробного развитияфизические, химические и биологические факторы, которые отрицательно действуют на плод в период эмбрионального развития и вызывают пороки развития органов

Инородные тела в полости матки

ВМК Инородные тела в полости матки

Профилактика осложнений

В зависимости от того, какие пришли результаты гистероскопии, и от типа хирургического вмешательства, назначается дальнейшее лечение. Для того чтобы свести к минимуму риск серьезных осложнений, необходимо правильно вести себя после операции.

Нужно воздержаться от половой близости в первые дни после проведения гистероскопии. Если с обследованием проводилась одновременно и хирургическая операция, половую близость нельзя допускать в течение нескольких недель. Это необходимо для того, чтобы затянулась послеоперационная рана, и чтобы партнер не занес инфекцию. Кроме этого, запрещается принимать ванну или посещать сауну первые недели после гинекологической процедуры.

Месячные после гистероскопии будут проходить по привычному циклу спустя несколько недель или могут наступить сразу же после операции

Женщина должна обратить свое внимание на то, что месячные после гистероскопии могут измениться. Поэтому, если появились нехарактерные выделения с необычным цветом или неприятным запахом, это может быть свидетельством патологии

Нельзя делать спринцевания, ставить вагинальные тампоны или заниматься физическими упражнениями. Предотвратить развитие инфекционных процессов поможет антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Особенности диагностической процедуры

Противопоказания к гистероскопии также имеются, их мы рассмотрим позже. В большинстве случаев подобного рода диагностика необходима при нарушении менструального цикла. Процедура может быть вспомогательной, то есть, использоваться в качестве дополнительного обследования. Если врач проводит выскабливание слизистой оболочки матки, при этом, гистероскопия не используется, возможно расхождение в диагнозах. Отметим, что процедура крайне необходима при наличии патологических выделений (они могут быть гнойными, кровянистыми). Патологические выделения часто присутствуют в период постменопаузы, и они могут указывать на полипы в эндометрии. При наличии таковых нужно провести обследования на подтверждение или исключение рака эндометрия.

Очень важно выявить точную локализацию полипов: только так удастся выбрать правильную методику лечения. Как мы уже сказали, показанием к гистероскопии является подозрение на миому матки

Процедура позволяет выявить размер и месторасположение узлов, также выбирает оптимальный метод лечения. Специалисту нужно понять, следует ли проводить гормональную терапию перед операцией. Показанием к процедуре является аденомиоз: чтобы диагностировать эту болезнь, нужен определенный опыт. Врачи комплексно анализируют картину аденомиоза.

Подробнее о показаниях и дополнительных мерах диагностики

При необходимости гистероскопия дополняется метрографией, УЗИ. Данные меры позволяют выявить аденомиоз и степень его выраженности. В результате комплексного обследования будет видна четкая картина болезни. Гистероскопия назначается при подозрении на бесплодие, причиной которого могут быть патологические изменения матки. Женщины, у которых выявлено бесплодие, могут иметь аномалии, связанные с маткой и другими половыми органами. Бывает так, что в полости матки выявляются сторонние тела: диагностическая процедура позволяет определить состояние маточных труб. Послеродовые осложнения являются показанием для проведения данной процедуры: врачу надо оценить, в каком состоянии находится матка. Если было проведено кесарево, врач оценивает, в каком состоянии рубец.

При наличии эндометрита полость матки промывается антисептическим раствором, затем удаляется очаг воспаления. Если врач подозревает, что в теле пациентки осталось яйцо после аборта, назначается гистероскопия. Необходимо будет убрать патологические ткани, не затронув эндометрий. Диагностическая гистероскопия имеет несколько показаний

Очень важно оценить эффективность проведенного лечения. Если в эндометрии был обнаружен гиперпластический процесс, надо вовремя диагностировать рецидив патологии, в дальнейшем — назначить лечение

Гистероскопия проводится с целью диагностики. Процедуру проводят два раза в год на протяжении трех лет. Она также показана при постменопаузе, если ранее у женщины выявлялась атрофия эндометрия с кровянистыми выделениями. У больной с атрофией эндометрия может быть диагностирован рак эндометрия или рак маточной трубы. Таким образом, если у женщины диагностирована атрофия эндометрия, сопровождавшаяся кровянистыми выделениями, она может вызвать рак внутренних органов. В данном случае может потребоваться несколько врачебных манипуляций. При очевидной картине болезни врач удаляет полипы, проводит специальные выскабливания. Гистероскопия является высокоэффективным методом диагностики. Она позволяет определить различные внутриматочные патологии, в частности локализацию патологического процесса. Процедура помогает своевременно выявить опасное заболевание.

Как проводится гистероскопия с биопсией эндометрия

Существует два основных метода проведения гистероскопии эндометрия

• Классическая, при которой шейку матки предварительно расширяют с помощью специальных металлических расширителей. Затем внутрь вводят прибор – гистероскоп представляющий собой плотную жёсткую трубку, снабженную источником света и оптической системой.
• Офисная гистероскопия – щадящий метод, при которой используется тонкий мягкий гистероскоп с оптикой и источником счета, вводимый без предварительного использования расширителя. Метод наиболее предпочтителен для нерожавших женщин, поскольку не вызывает травматизации шейки матки.

После введения гистероскопа в полость матки врач начинает ее осмотр

Гинеколог обращает внимание на состояние эндометрия, соответствие его менструальному циклу, наличие кровоточащих сосудов, патологических очагов, особенно подозрительных на злокачественные

Затем врач выбирает участки, с поверхности которых нужно взять образцы. Это могут быть наросты, язвы, уплотнённые очаги. При распространённых патологических процессах проводится диагностическое выскабливание всей поверхности маточной полости.

Методики биопсии эндометрия – техника проведения

Полученные ткани передаются в лабораторию, где проводится их гистологический (клеточный) анализ. Для этого образцы обрабатывают, окрашивают, заливают парафином и смотрят под микроскопом.

Во время такого исследования выявляются:

• Соответствие эндометрия дню менструального цикла.
• Изменения в тканях, соответствующие различным патологическим состояниям. При обнаружении опухоли определяется и её тип, злокачественность и другие характеристики. Опираясь на эти результаты, врач сможет поставить правильный диагноз и назначить лечение.
• Иммунологические характеристики образцов. С помощью иммуногистохимических анализов обнаруживают вещества, появляющиеся в тканях матки при эндометрите и других патологиях. С помощью иммунологического исследования определяется активность рецепторов – клеток, отвечающих на воздействие гормонов. Такая диагностика позволяет выявить скрытые патологические процессы, в том числе, вызванные пониженной чувствительностью эндометрия к гормонам.

По результатам гистероскопии с биопсией выдается документ – протокол. В зависимости от указанных в нем сведений, врач ставит диагноз и назначает лечение.

Послеоперационный период и реабилитация

Отсутствие разрезов тканей делает эндоскопическую операцию малотравматичной, поэтому реабилитация и восстановление протекают легко, а осложнения редки. Диагностическая (офисная) гистероскопия не подразумевает госпитализации и выполняется амбулаторно, особого наблюдения пациенткам не нужно, и уже на следующий день женщина может вернуться к привычной жизни и работе.

Антибиотикопрофилактика в послеоперационном периоде показана женщинам из группы риска инфекционных осложнений, которым может быть предложено наблюдение на протяжении первых 1-2 суток в условиях стационара. Хирургическая гистероскопия проводится при обязательном назначении антибиотиков широкого спектра действия, метронидазола, противогрибковых средств.

В течение нескольких суток после гистероскопии возможны кровянистые выделения из половых путей и ощущения болезненных спазмов в малом тазу. В первые сутки выделения умеренные, а затем интенсивность их сокращается. В послеоперационный период нельзя пользоваться тампонами и делать спринцевания, так как это может спровоцировать инфицирование. Также следует исключить половые контакты.

При необходимости применяются утеротоники для ускорения сокращения тела матки — окситоцин, кровоостанавливающие средства — дицинон, этамзилат. При сильных болях сразу после вмешательства показаны анальгетики (баралгин, кеторол). После хирургической гистероскопии ограничение половой жизни может растянуться на несколько недель в зависимости от характера операции, а также врач может запретить посещение бассейна и бани.

Результаты гистероскопии зависят от исходного патологического процесса и технических возможностей его устранения. При полипах, гиперплазии, сращениях, миоме возможно достичь полного удаления патологически измененных тканей без травматичной операции, кожных разрезов и последующих рубцов. При бесплодии выяснение причины патологии может потребовать проведения повторных эндоскопий, но, к сожалению, не всегда удается выяснить, почему не наступает беременность или происходят выкидыши.

Большинство молодых женщин волнуются, смогут ли они забеременеть после процедуры гистероскопии. Поскольку манипуляция малоинвазивна, не травмирует внутренний слой матки, а зачастую и лечит имеющуюся патологию, беременность вполне возможна. В случае бесплодия гистероскопию и вовсе проводят с целью ее достижения.

Срок, когда можно планировать зачатие, зависит от цели и результата гистероскопии матки. Так, если процедура проводилась для диагностики (офисная гистероскопия), а препятствий для беременности не обнаружилось, то и противопоказаний к заведению детей в ближайшем будущем не будет.

Беременность после гистероскопии может наступить уже в следующем цикле, если нет патологии, ей препятствующей, но все же врачи советуют подождать месяц-другой. При лечении заболеваний тела матки эндоскопическим способом может потребовать до полугода для восстановления эндометрия и правильного менструального цикла, а беременеть можно будет тогда, когда врач убедится в безопасности этого мероприятия и для женщины, и для будущего эмбриона.

Таким образом, гистероскопия дает огромный объем информации, которую невозможно получить при ультразвуковом исследовании, раздельном выскабливании полости матки и цервикального канала и даже при их сочетании. Кроме того, лечебная гистероскопия — один из наиболее эффективных и, в то же время, очень безопасных методов хирургической гинекологии, когда риск для пациентки минимален. Эти несомненные преимущества делают гистероскопию золотым стандартом в диагностике и лечении разнообразной акушерско-гинекологической патологии.

Состояние эндометрия, выявляемое на гистероскопии

Указывается состояние внутреннего слоя матки (эндометрия), внешний вид и толщина которого зависят от фазы менструального цикла:

• До седьмого дня слизистая тонкая, ровная, бледно-розовая. На ней могут быть небольшие кровоизлияния и участки ткани, которая осталась после предыдущего менструального цикла.
• С 10 дня внутренняя поверхность матки эндометрия утолщается, становясь более рыхлой, покрытой складками. Так организм подготавливается к имплантации эмбриона и развитию беременности. Слизистая в этот период имеет разную толщину – на дне и задней стенке она толще, а на передней стенке и внизу матки – тоньше. Поэтому разные параметры эндометрия, указанные в протоколе, являются вариантом нормы.
• Накануне менструации внутренняя слизистая матки становится яркой, рыхлой, а за 2-3 дня до критических дней приобретает склонность к кровоточивости. Из-за набухания эндометрия врачу тяжело оценить его состояние и рассмотреть устья маточных труб, которые бывают «спрятаны» в набухшей ткани. Поэтому на период перед менструацией гистероскопию проводят только в экстренных случаях.

В протоколе указывается толщина эндометрия, зависящая от дня менструального цикла. В начале цикла (период пролиферации) она минимальна, а затем понемногу увеличивается. Во второй половине цикла (фаза секреции) эндометрий максимально утолщается, оставаясь таким до критических дней.

В протоколе указывается состояние сосудов. В норме сосудистый рисунок должен быть не выражен. Его усиление указывает на воспалительный процесс, гиперплазию (разрастание эндометрия), наличие полипов матки – выростов на слизистой.

В области дна видны две впадающих маточных трубы. Их удается детально рассмотреть с помощью гистероскопа, имеющего угол обзора 30 градусов. Устья маточных труб врач смотрит под большим увеличением, поскольку даже незначительные изменения в этой области, например, полипы или спайки, могут вызвать трубную непроходимость, приводящую к бесплодию. В протоколе врач описывает состояние и правого и левого устья труб.

Продолжение статьи

• Текст 1. Расшифровка гистероскопии: технические параметры проведения гистероскопии, указываемые в протоколе обследования
• Текст 3. Что выявляет гистероскопия: патологические процессы, отраженные в результатах гистероскопии
• Текст 4. Вмешательства, проводимые во время гистероскопии. Расшифровка нижней части бланка
• Текст 5. Что нужно делать после проведения гистероскопии, в том числе, если она показала плохой результат

Какие болезни лечат при помощи гистероскопии

Гистероскопия может использоваться как самостоятельный метод лечения или сочетаться с другими методами. Обычно её сочетают с кюретажем (выскабливанием).

Лечебная гистероскопия производится:

• при полипах на стенках матки;
• при утолщении (гиперплазии) эндометрия;
• при эндометриозе;
• при миоме;
• при регрессивной (замершей) беременности;
• внематочной беременности или когда плод расположен при выходе из маточных труб;
• образовании спаек в полости матки, например, при срастании стенок матки или формировании перегородок внутри органа;
• врастании внутриматочных контрацептивов (, петель, колец) в ткани стенок матки.

Гистероскопия может использоваться и при прерывании беременности на ранних сроках. При аборте на поздних сроках беременности гистероскопия может использоваться как вспомогательный метод.

Подготовка к гистероскопии

Подготовка к гистероскопии начинается при обследовании у гинеколога. Пациентку обследуют с помощью гинекологического зеркала, берут мазок из влагалища для бактериологического посева. В некоторых случаях может потребоваться мазок из цервикального канала. Это необходимо для выявления инфекции.

Перед гистероскопией пациентка проходит ряд лабораторных исследований. Анализы врач назначает, выслушав жалобы женщины и предварительно наметив возможные диагнозы.

Врач может назначить УЗИ матки и придатков. УЗИ поможет оценить толщину слизистой оболочки, выявить разросшийся эпителий или воспаление, найти новообразования или плод при беременности. Гистероскопия поможет уточнить диагноз, поставленный после проведения УЗИ.

Непосредственно перед процедурой рекомендуется опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

Если назначена хирургическая гистероскопия под общим наркозом, за 6 часов до процедуры нельзя есть, за 4 часа — пить. Это общие требования к операциям, которые проводятся под общей анестезией.

Перед хирургическим вмешательством пациентка должна пообщаться с врачом-анестезиологом, рассказать об имеющихся аллергиях на медикаменты. Анестезиолог подберёт препарат и рассчитает дозу. Нужна также консультация кардиолога и терапевта: они оценят общее состояние женщины и риски от наркоза и процедуры.

По какой причине могут появиться боли после гистероскопии матки?

Причинами появления болей после гистероскопии матки могут быть:

Инфекционные осложнения. Наиболее часто такие осложнения развиваются у людей со сниженным иммунитетом. Реже инфицирование происходит из-за нарушения правил стерильности в операционной. При инфицировании происходит развитие воспалительного процесса, который может быть изначально ограниченным, а затем распространиться на все слои матки. Для профилактики инфекционных осложнений до и после вмешательства могут быть назначены антибактериальные препараты. Травмирование матки инструментами

Все манипуляции должны быть выполнены с осторожностью, особенно при применении электрохирургической и лазерной технологий, так как существует высокий риск травмирования стенок матки и соседних органов. Это, в свою очередь, опасно из-за возможности перфорации стенок матки

В связи с этим гистероскопию матки должен проводить высококвалифицированный специалист. Кровотечение. Кровотечение после гистероскопии может появиться, если во время процедуры были задеты крупные кровеносные сосуды. Маточное кровотечение, как правило, сопровождается головокружением, болью, недомоганием. Повреждение матки при расширении ее полости. В случае использования газа для расширения полости матки боли могут появиться в области живота и распространяться в область ключицы, плеча. Такие боли появляются нередко и являются временным явлением. Также боли могут быть связаны с неправильным регулированием скорости подачи жидкости или газа для расширения в полость матки. 

обезболивающиепротивовоспалительные препараты

Подготовка

Во время подготовительного периода пациентка должна сделать ряд исследований:

• Стандартный гинекологический осмотр с помощью зеркала, а также пальпации матки и ее придатков.
• Мазок из влагалища. Благодаря забору биоматериала в уретре, цервикальном канале и влагалище можно определить состояние флоры.
• Клинический анализ крови, определение группы и резус-фактора, анализ крови на RW, гепатит и ВИЧ. Определить свертываемость крови (коагулограмма).
• Макроскопическое и микроскопическое исследование мочи, которое позволяет выявить почечную недостаточность.
• УЗИ органов малого таза (через переднюю брюшную стенку или трансвагинально).
• Электрокардиограмму и флюорограмму.

Перед намеченной гистероскопией пациентка обязана будет проконсультироваться со смежными специалистами: терапевтом, кардиологом, анестезиологом. Кроме того, она должна сообщить своему лечащему врачу о наличии какой-либо медикаментозной аллергической реакции, подозрении на беременность и принимаемых на постоянной основе препаратах.

Перед проведением гистероскопии женщина должна придерживаться таких рекомендаций: за 2 дня до исследования исключить сексуальные контакты, за неделю до намеченной процедуры не спринцеваться и не использовать магазинные гели и пенки для подмываний.

За неделю до гистероскопии не использовать лекарственные вагинальные свечи (исключение — те, что назначил гинеколог), при стойких запорах накануне перед исследованием очистить кишечник с помощью клизмы. За 2 дня до процедуры начать принимать седативные средства, если их назначил врач, за 5 дней до гистероскопии начать принимать антибиотики, если их назначил гинеколог.

Утром в день процедуры следует отказаться от еды и питья. Пациентка должна произвести гигиенические процедуры, выбрить лобковую и паховую область, а непосредственно перед заходом в смотровой кабинет опорожнить мочевой пузырь. Все лишние предметы (украшения, мобильный телефон) остаются в палате. В больницу пациентка должна взять с собой тапочки, носки, сменное белье, халат, а также гигиенические прокладки, которые понадобятся после процедуры из-за обильных влагалищных выделений.