Феохромоцитома: симптомы, диагностика и лечение

Online-консультации врачей

Новости медицины

Digital Pharma Day. Будьте во главе digital-трансформации фармацевтической индустрии,
09.10.2020

В сети EpiLaser самые низкие цены на ЭЛОС эпиляцию в Киеве,
14.09.2020

Щедрость продлевает жизнь,
07.09.2020

Универсальной диеты не существует, — ученые,
19.06.2020

Новости здравоохранения

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Ученые выяснили, за какое время солнце убивает COVID-19,
28.05.2020

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Лечение

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Гипертонический криз обусловлен выбросом в кровь колоссального количества катехоламинов. Артериальное давление в считаные секунды может повыситься до 300/150 мм рт. ст. Такое состояние является неотложным и требует немедленного принятия соответствующих мер.

Гипертонический криз — неотложное состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления

В первую очередь необходимо принять препараты, относящиеся к группе альфа-адреноблокаторов (урапидил, фентоламин) или же к вазодилататорам (нитропруссид натрия). Следует помнить, что бето-адреноблокаторы можно использовать только после приёма альфа-адреноблокаторов.

Ни в коем случае нельзя сразу полностью снижать давление, это чревато развитием инсульта, инфаркта. Пользуются следующей методикой: за первый час снижают давление на 20% от исходного, а в последующие 2–4 часа — до нормы. Такой способ защищает организм от критических перегрузок.

Медикаментозная терапия

На данный момент основной задачей медикаментозной терапии является подготовка к хирургическому лечению. Её целью становится снижение интра- и постоперационных рисков.

1. В современной практике для симптоматической терапии используют селективные пролонгированные альфа-адреноблокаторы:
   • Доксазозин;
   • Празозин;
   • Феноксибензамин.
2. В дополнение к этому применяют кардиоселективные бета-блокаторы:
   • Бисопролол;
   • Метопролол.
3. Для воздействия на патогенетическое звено феохромоцитомы назначают:
   • Метирозин;
   • Демсер.

Следует помнить, что перед операцией необходимо отменить пролонгированные альфа-адреноблокаторы и препараты, влияющие на синтез катехоламинов.

Хирургическое лечение

На сегодняшний день хирургическое лечение относится к основному методу терапии феохромоцитомы. Необходимым минимумом является односторонняя либо тотальная (двусторонняя) адреналэктомия, то есть удаление надпочечника. Такой объём оперативного вмешательства диктуется тем, что органосохраняющие операции впоследствии дают частые рецидивы (возвращение опухоли).

Для ингаляционного наркоза (анестезии) препаратами выбора считаются:

• Пропофол;
• Гексобарбитал;
• Диазепам;
• Фентанил.

Для контроля сердечно-сосудистой системы во время операции используют альфа-адреноблокаторы, например, Фентоламин, Троподифен, или же применяют периферические вазодилататоры, к примеру, нитропруссид натрия. При нарушении сердечного ритма — бета-адреноблокаторы. Одним из основных препаратов выбора является Эсмолол.

Реабилитация после операции по удалению надпочечника

Реабилитация заключается в постоянной оценке состояния сердечно-сосудистой системы. Необходимо помнить, что довольно часто из-за сниженного уровня катехоламинов происходит уменьшение ударного сердечного выброса (количество крови, выбрасываемое сердцем в сосуды).

В последующем начинают использовать препараты, улучшающие сократительную способность сердечной мышцы

Пристальное внимание стоит уделить ранней диагностике надпочечниковой недостаточности (для подбора грамотной заместительной терапии)

Больному нужно отказаться от приёма снотворных препаратов, так как они ускоряют распад кортизола в печени, что приводит к снижению эффективности подобранного лечения. Примерно через год после односторонней адреналэктомии здоровая железа берёт на себя функцию удалённой. До этого необходимо проводить заместительную терапию.

Для заместительной терапии используют два кортикостероидных препарата вместе:

• Гидрокортизон;
• Флудрокортизон.

Классификация

По международному реестру МКБ-10 феохромоцитома значится под кодом D35.0 в группе доброкачественных образований неуточнённых эндокринных желёз.

Хромаффинные клетки содержит не только мозговой центр надпочечников. Они располагаются также в сердце, шейном отделе, мочевом пузыре, в области головы, позвоночника. Поэтому различают:

• Феохромоцитому – опухоль надпочечников;
• Параганглиому – патологические изменения в хромаффинных клетках других органов.

Параганглиома отличается локализаций, но так же, как феохромоцитома, продуцирует большое количество катехоламинового гормона – норадреналина. Хромаффинная опухоль за пределами надпочечников встречается в 15% случаев.

Клиническая картина

Основной симптом − артериальная гипертензия (постоянная, пароксизмальная или смешанная форма). Характерная особенность гемодинамического (гипертонического) криза при феохромоцитоме − его кратковременность и так называемая самокупируемость.

К дополнительным симптомам относятся:

• ортостатическая гипотония;
• потливость;
• постоянные головные боли;
• ощущение внутренней дрожи, беспокойство;
• общая слабость, снижение трудоспособности.

О классическом течении феохромоцитомы говорят при наличии у пациентов гипертонических кризов с внезапным повышением прежде всего систолического АД, которое может достигать 300 мм рт.ст. Кризы могут провоцироваться незначительной физической нагрузкой, пальпацией живота, иногда приемом β-адреноблокаторов, а при локализации феохромоцитомы в стенке мочевого пузыря − мочеиспусканием; сопровождаются учащенным сердцебиением (до 180/мин), аритмиями и/или изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) по типу острой коронарной ишемии (обычно не связанными с нарушением коронарного кровообращения, а обусловленными прямым токсическим действием катехоламинов).

Также во время приступа нередко отмечают тремор, шум в ушах, беспокойство или страх, расширенные зрачки, потливость, боли в груди или животе, тошноту или рвоту. Сужение сосудов конечностей под влиянием катехоламинов может вызывать боль и парестезию, перемежающуюся хромоту, синдром Рейно, ишемию, трофические язвы. Могут выявляться гипергликемия и глюкозурия, лейкоцитоз. Продолжительность приступа может быть от нескольких минут (как правило) до нескольких часов (значительно реже). Приступ заканчивается обычно внезапно. При феохромоцитоме возможна декомпенсация не выявленного ранее сахарного диабета или нарушение толерантности к глюкозе. При исследовании глазного дна выявляют спастическую ангиопатию. При феохромоцитоме выраженность изменений глазного дна не соответствует злокачественности течения гипертонии.

Примерно в 10% случаев феохромоцитома является семейным заболеванием и наследуется аутосомно-доминантно. Феохромоцитомы и сопутствующие опухоли щитовидной железы и нервной ткани имеют нейроэктодермальное происхождение, о чем свидетельствует наличие во всех этих опухолях нейрон-специфической енолазы. По-видимому, возникновение таких опухолей обусловлено нарушениями пролиферации и дифференцировки клеток нервного гребня.

МЭН типа IIa. Этот наследственный синдром обусловлен дефектом одного из локусов 10-й хромосомы. Компоненты синдрома: медуллярный рак щитовидной железы, гиперплазия или аденома паращитовидных желез (клинически проявляются гиперпаратиреозом), феохромоцитома и (реже) двусторонняя гиперплазия коры надпочечников.

МЭН типа IIb. ЭКомпоненты синдрома: феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, невромы слизистых, утолщение роговичных нервов, ганглионевромы ЖКТ; нередко марфаноподобная внешность.

Другие сопутствующие синдромы.У 5% больных с феохромоцитомой имеется нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Описано сочетание феохромоцитомы, нейрофиброматоза и соматостатинсодержащей карциноидной опухоли двенадцатиперстной кишки. Наблюдали сочетание феохромоцитомы с болезнью Гиппеля—Линдау (ретиноцеребеллярным гемангиобластоматозом) и акромегалией.

Диагностика феохромоцитомы

Стимулирующие пробы

Лабораторные анализы

Исследование крови

1. Общий анализ крови Во время приступа в крови отмечаются изменения связанные с сокращением гладких мышц селезенки под влиянием катехоламинов.
   • лейкоциты повышены: свыше 9,0×109/л
   • лимфоциты повышены: свыше 37% от общего числа лейкоцитов
   • эозинофилы повышены: свыше 5% от общего числа лейкоцитов
   • эритроциты повышены: свыше 5,0·1012/л
   • уровень глюкозы повышен: свыше 5,55 ммоль/л
2. Определение уровня катехоламинов в плазме кровиНорма:
   • адреналин: 10 — 85 пг/мл.
   • норадреналин: 95 — 450 пг/мл.
   • дофамин: 10 — 100 пг/мл.

Симптомы

• Уровень гормонов увеличен в десятки и сотни раз во время приступов. В остальное время он может быть нормальным или пониженным. При гипертонии уровень гормонов увеличен в 2 раза.
• Уровень норадреналина выше, чем уровень адреналина.
• Уровень дофамина значительно повышается при злокачественной опухоли надпочечников.

Исследование мочи

1. Суточный анализ мочи. Всю мочу на протяжении суток собирают в емкость не менее 2 л. Емкость необходимо хранить в холодильнике, В качестве консерванта добавляют 10 мл 30% раствора H2SO4. Последнюю порцию мочи берут в то же время, что и первую. Объем мочи записывают. Содержимое емкости взбалтывают и отливают в стерильную емкость 100 мл для исследования.  
2. Анализ трехчасовой порции мочи. Наиболее точный результат можно получить во время приступа, но в этот момент сбор мочи может быть затруднен. Поэтому пробу берут на протяжении 3-х часов после приступа.

Симптомы:

• Норма катехоламинов 200 мкг/дл. При феохромоцитоме уровень повышен в несколько раз.
• В моче присутствуют цилиндры.
• Повышен уровень глюкозы: свыше 0,8 ммоль/л.
• Повышен уровень белка: свыше 0,033 г/л.

СимптомыУровень метанефринов в плазме крови:

• метанефрин свыше 2-3690 пг/мл.
• норметанефрин свыше 5-3814 пг/мл.

Уровень метанефринов в моче:

• метанефрин свыше 345 мкг/сут.
• норметанефрин свыше 440 мкг/сут.

Инструментальные методы исследования

УЗИ внутренних органовЦельСимптомы:

• небольшое округлое образование на верхнем полюсе надпочечников
• четко просматривается капсула
• ровные границы опухоли
• акустическая плотность повышена – феохромоцитома имеет вид светлого пятна
• внутри опухоли есть полости (участки некроза) заполненные жидкостью
• участки отложения кальция

КТ надпочечниковКомпьютерная томографияЦель исследованияСимптомы:

• образование округлой или овальной формы
• структура неоднородная. Опухоль может иметь капсулу или участки отложения кальция, кровоизлияния, полости
• при введении контрастного вещества видны многочисленные сосуды, питающие опухоль
• скорость выведения контрастного вещества из феохромоцитоме более 50% за 10 минут
• опухоль – участок повышенной плотности (25–40 ед)

МРТ органов забрюшинного пространстваСимптомы:

• округлое образование от нескольких мм до 15 см;
• при доброкачественном течении контуры правильные при раке коры надпочечника контуры нечеткие;
• может иметь капсулу;
• структура неоднородная, может иметь твердые включения или кистозные полости заполненные жидкостью.

Сцинтиграфия надпочечниковСимптомы:

• несимметричное накопление радиоизотопа в надпочечниках;
• скопление изотопа на участке мозгового вещества надпочечника;
• скопление изотопа вне надпочечника.

Тонкоигольная аспирационная биопсияЦельСимптомы

• клетки коры и мозгового вещества надпочечника
• клетки крови
• коллоидная жидкость
• атипичные злокачественные клетки, указывающие на раковую природу опухоли

Лечение феохромоцитомы

Основным методом лечения заболевания является хирургический. Перед проведением операции больному назначают медикаментозную терапию. До хирургического вмешательства пациенту следует снять симптомы гипертонического криза.

Для нормализации АД и купирования тахикардии назначают а- и b-адреноблокаторы: Тропафен, Фентоламин, Феноксибензамин, Метопролол, Пропранолол. Для уменьшения силы сердечных сокращений и понижения давления применяют блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин). Для подавления выработки адреналина и норадреналина назначают ингибитор синтеза катехоламинов (Метирозин).

Способ применения медикаментов:

• Тропафен – препарат вводят внутривенно каждые 5 минут до снятия симптома криза, 1 мл однопроцентного раствора разводят с 10 мл раствора NaC;
• Фентоламин – принимают перорально по 0,05 г 3-4 р. в сутки после еды на протяжении 3-4 недель;
• Пропранолол – внутривенно 1-2 мг каждые 5-10 минут до снятия криза;
• Метирозин – принимают внутрь по 250 мг 4 р. в сутки, впоследствии доза увеличивается до 500-2000 мг;
• Нифедипин – перорально по 10 мг 3-4 р. в день.

Во время хирургической операции проводят тотальную адреналэктомию. При этом удаляется поражённый надпочечник вместе с опухолью. Из-за высокой вероятности расположения опухоли за пределами железы и наличия множественных новообразований предпочтение отдаётся лапоротомическому доступу. В ряде случаев разрешено лапароскопическое вмешательство. Если есть множественная эндокринная неоплазия, проводят резекцию обоих надпочечников.

Перед операцией больной проходит специальную подготовку. Ему повторно назначают анализы крови, мочи, МРТ, рентгенографию, ЭКГ. За 5 дней до хирургического вмешательства больной принимает медикаменты для нормализации АД и улучшения работы сердца, а также общеукрепляющие препараты.

Предоперационный курс медикаментозного лечения:

• медикаменты, уменьшающие активность адреналина;
• препараты, нормализующие АД;
• лекарства, уменьшающие частоту сердечных сокращений;
• сосудорасширяющие лекарственные средства.

Показания к операции:

• гормонально-активная ФХЦ;
• гормонально-неактивное новообразование более 4 см.

Противопоказания:

• плохая свёртываемость крови;
• слишком высокое или низкое АД, не поддающееся коррекции;
• наличие тяжёлых хронических патологий;
• преклонный возраст (более 70 лет).

Методы проведения операции:

• открытый доступ – во время операции делается длинный косой разрез под рёбрами, период восстановления – нескольких недель;
• лапароскопический доступ​ – на брюшной стенке делается 3 разреза по 1,5 см, через них внутрь вводятся хирургические инструменты и эндоскоп с видеоаппаратурой, восстановление занимает 3-5 суток;
• ретроперитонеоскопическая операция – доступ к опухоли осуществляется через поясницу, во время операции отсекают сосуды, а новообразование удаляют по специальной технологии.

На протяжении операции врачи постоянно контролируют гемодинамику. После удаления опухоли АД должно понизиться. Если этого не произошло, то такое осложнение говорит о повреждении почечной артерии или о неполном удалении новообразования. Спустя 8 дней после операции следует повторно сдать анализы крови и мочи на катехоламины. Артериальная гипертензия может быть также самостоятельным гипертоническим заболеванием. Чтобы выяснить причину повышенного АД проводят пробу с Клофелином или Фентоламином.

Если ФХЦ обнаружена у беременных, то им сначала проводят стабилизацию артериального давления. Затем выполняется прерывание беременности или кесарево сечение. После чего удаляют саму опухоль.

Если у пациента обнаружено злокачественное новообразование, то после операции назначают курс химиотерапии. Лечение проводят такими препаратами-цитостатиками: Винкристин, Дакарбазин, Циклофосфамид.

При множественных опухолях единого стандарта для хирургических операций не существует. Резекцию новообразования проводят в несколько этапов. Из-за высокого риска приходится удалять опухоль по частям.

При феохромоцитоме не применяют консервативное лечение. Оно неэффективно. Препараты лишь снижают в организме количество катехоламинов, но не влияют на опухоль. Медикаментозное лечение направлено в основном на предотвращение развития гипертонического криза. Слишком длительны приём адреноблокаторов может привести к расстройству психики и нарушениям в работе ЖКТ.

Описание

Феохромоцитома — это опухоль, которая располагается, как правило, в области надпочечников и производит адреналин и норадреналин (преимущественно), что приводит к ряду тяжелых осложнений.
При внепочечной локализации данная опухоль обычно располагается в районе брюшной аорты, но, к счастью, такая форма патологии встречается гораздо реже. Феохромоцитома требует обязательного лечения, причем оно не должно проводиться дома народными методами. При первых признаках данной патологии рекомендуется сразу же обратиться к терапевту, а он уже в свою очередь, направит больного к нужному специалисту. Как правило, это онколог, хирург и эндокринолог.
Злокачественные опухоли составляют около 10% случаев от всех феохромоцитом. Как правило, они имеют внепечную локализацию и помимо адреналина с норадреналином они секретируют еще и дофамин. Распространение метастаз в данном случае происходит через лимфоузлы, которые располагаются рядом.
Феохромоцитома у женщин встречается так же часто, как и у мужчин. Наиболее часто патология обнаруживается в возрасте 20-40 лет. Феохромоцитома у детей встречается чаще у мальчиков (согласно статистике в 60% случаев).
Данная опухоль не очень распространенная. Согласно статистике она присутствует у 3-5 человек из 100 тысяч. Причем опухоль чаще наблюдается у пациентов с гипертонией, нежели у тех, кто имеет нормально или пониженное артериальное давление.
Как правило, феохромоцитома передается по наследству по аутосомно-доминантному типу и нередко сочетается с раком щитовидной железы. Однако причины развития феохромоцитомы могут заключаться в передозировке кофеина и/или наркотических препаратов.
Феохромоцитома в МКБ имеет код C00-D48, что расшифровывается как новообразования.

Классификация феохромоцитом

Выделяют следующие формы феохромоцитом: 

• Бессимптомная:
  • Немая феохромоцитома — может никак себя не проявлять в течение всего периода жизни больного;
  • Скрытая — никак себя не проявляет на протяжении длительного времени, однако при сильном стрессе она может выделить много адреналина норадреналина, что приведет к сильному повышению кровяного давления и тахикардии.
• Клинически выраженная — имеет ряд характерных симптомов:
  • Пароксизмальный вид — у больного отмечается нормальное артериальное давление, однако время от времени у него бывает гипертония;
  • Персистирующий — пациент страдает постоянной гипертонией, кровяное давление практически никогда не понижается до нормальных показателей;
  • Смешанный вид феохромоцитомы — у больного постоянно чередуется нормальное артериальное давление с гипертонией.

Причины и профилактика заболевания

Несмотря на то, что склонность к данному заболеванию передается по наследству, это еще не значит что человек обязательно заболеет. Однако существует ряд факторов, которые способны запустить патологический процесс.
Наиболее часто причиной феохромоцитомы является:

• сильное переохлаждение;
• физической или умственное переутомление;
• регулярное переедание;
• наличие в анамнезе травм позвоночника;
• занятие видами спорта, в которых требуется резкость движений (в некоторых случаях причиной заболевания может стать даже просто чихание или смех);
• употребление большого количества алкоголя на протяжении длительного времени;
• курение;
• употребление некоторых лекарственных препаратов (например, инсулина).

Профилактика данной патологии включает в себя ведение здорового образа жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек, употребление лекарственных средств только при острой необходимости и своевременное лечение в медицинских заведениях.

Симптомы заболевания

Феохромоцитома патогенез имеет достаточно сложный. Гормоны, вырабатываемые при её наличии в избытке, прежде всего, влияют на такие важные составляющие человеческого организма, как нервная, эндокринная и сердечнососудистая система. Основным проявлением можно назвать гипертонические приступы с разной продолжительностью. Они могут длиться от нескольких минут до нескольких часов и обычно проявляются следующим образом:

• головная боль;
• учащённое сердцебиение;
• повышенное потоотделение.

Такие приступы называются кризами. Они имеют также различную частоту: могут случаться очень интенсивно, по 10-15 раз в течение дня, а могут не беспокоить месяцами, а потом вдруг однажды проявиться. Кризы подвергают организм больного серьёзной опасности, вплоть до риска инсульта, который может являться причиной смерти. Страдают почки, сердце и лёгкие. Артериальная гипертензия – весьма распространенное явление при феохромоцитоме.

Наиболее заметным и самым опасным явлением считается катехоламиновый шок. Он обусловлен тем, что гемодинамика становится неуправляемой. То есть гипотензия и гипертензия, два противоположных состояния, сменяют друг друга в хаотичном порядке. Это случается лишь с 10% пациентов, но, как правило, шоковое состояние не поддаётся лечению и часто предшествует летальному исходу.

Наряду со столь свойственными этой болезни, у неё также есть проявления, характерные для многих других заболеваний, например, таких, как вегето-сосудистая дистония

Важно вовремя обратиться к врачу, чтобы точно узнать свой диагноз и избежать возможных осложнений

Таковы признаки феохромоцитомы:

• Повышение давления. Под действием гормонов, которые вырабатываются в избытке, сужаются сосуды. Из-за воздействия большего объёма крови на их стенки в один момент растёт как верхнее, так и нижнее давление.
• Аритмия. Сердце начинает сокращаться сильнее и быстрее при содействии поступающих в кровь катехоламинов. Его деятельность замедляется из-за возбуждённого на уровне рефлексов центра блуждающих нервов. При этом у больных наблюдается слабость, затруднение дыхания, болезненные ощущения в груди.
• Повышенная секреция. Железы активизируются: усиливается потливость, в том числе ладоней, становится обильнее слюноотделение, слезятся глаза.
• Панические атаки. У пациентов наблюдается беспричинное чувство страха, затруднено дыхание, возможны боли в висках и теменной области. Причиной является напряжение центральной нервной системы под действием всё тех же гормонов.
• Белая, холодная кожа. Под адреналиновым воздействием кожные сосуды сужаются, что приводит к внешним изменениям.
• Снижение массы тела. У больных отмечается ускорение метаболизма, и это приводит к быстрому сжиганию жировой ткани при том же рационе.
• Нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Они также могут возникать из-за замедления движения пищи по кишечнику.

Обнаружив у себя некоторые из этих отклонений, лучше всего незамедлительно обратиться за медицинской помощью, поскольку ими могут сопровождаться серьёзные заболевания, в том числе – феохромоцитома надпочечника.

Повышенное давление может быть признаком развития болезни

Само же проявление образования принято делить на три разновидности, в зависимости от течения болезни. Выделяют пароксизмальную, постоянную и смешанную. На долю двух последних приходится только 15% от общей массы клинических случаев. Иногда феохромоцитома не проявляет таких явных свойств, как высокое внешнее и внутреннее давление, тогда диагностика проводится с опозданием, и это влечёт за собой последствия.

Правильное питание

Диета при феохромоцитоме не должна стимулировать нервную систему, ускорять метаболизм. Сильными катализаторами метаболизма являются белки, поэтому их количество ограничивают, особенно в виде мяса и рыбы. Восполнять потери белка можно за счет молочных продуктов, яиц. Диетологи рекомендуют пополнить рацион йодом, введя в диету морскую капусту, креветки, кальмаров. Из овощей предпочтение отдается капусте, репе, кабачкам. Находясь на подобном питании можно через 1-3 дня проводить разгрузочные дни. Ограничивается соль до 1-2 г. в сутки. При избыточном весе следует уменьшить количество потребляемых жиров и общую калорийность пищи.