Аортальный стеноз. информация для пациентов

Прогноз и профилактика

Сужение отверстия аорты ассоциируется с плохим прогнозом и значительной заболеваемостью. Операция по замене клапана приводит к улучшению состояния и качества жизни. Но значительное число пациентов с тяжелым стенозом отказались от хирургической замены аортального клапана из-за сопутствующих заболеваний и противопоказания к операции. Новые методы лечения, такие как транскатетерная имплантация, могут представлять ценность в качестве альтернативных вариантов лечения этих пациентов.

Умеренный стеноз и сниженная фракция выброса левого желудочка составляют клиническую единицу, которая была предложена в качестве терапевтической мишени для транскатетерной замены аортального клапана. Бессимптомных пациентов с аортальным стенозом следует тщательно контролировать и назначать раннее лечение, чтобы избежать хирургического вмешательства в будущем.

Профилактика сужение устья аорты:

1. Принятие мер по устранению ревматизма. Обращение к врачу, когда болит горло. Без лечения острый фарингит может перерасти в ревматизм. К счастью, воспаление горла обычно легко лечится антибиотиками. Ревматическая лихорадка чаще встречается у детей и молодых людей.
2. Устранение факторов риска развития ишемической болезни сердца. К ним относятся высокое кровяное давление, ожирение и повышенный уровень холестерина. Причины связаны с нарушением сердечной функции, поэтому рекомендуется контролировать вес, артериальное давление и уровень холестерина.
3. Забота о зубах и деснах. Может быть связь между гингивитом и инфицированной тканью сердца (эндокардит). Воспаление сердечной ткани, вызванное инфекцией, может сузить артерии и усугубить сужение устья аорты.

Лечение стеноза аортального клапана зависит от тяжести заболевания, от того, наблюдаете симптомы и ухудшается ли состояние. Если признаки слабые или их нет, рекомендуется следить за состоянием, регулярно посещая врача. Доктор может порекомендовать изменить образ жизни и принимать лекарства для лечения симптомов или снижения риска осложнений. В итоге может потребоваться операция по замене больного клапана. В некоторых случаях специалист может назначить операцию, даже если нет симптомов. Подумайте о том, чтобы пройти обследование в медицинском центре с помощью многопрофильной команды кардиологов, чтобы определить наиболее подходящее лечение вашего состояния.

Мне нравитсяНе нравится

Стеноз аорты у новорожденных

Стеноз аорты у новорожденных

Причины врожденного стеноза аорты

• наследственная склонность;
• вредные привычки матери, плохая экология;
• некоторые генетические заболевания ребенка: синдром Вильямса.  

• мембрана над клапаном с узким отверстием по центру или сбоку;
• аномалии развития клапана (одно или двустворчатый клапан);
• трехстворчатый клапан со сросшимися лепестками и несимметричными створками;
• суженное аортальное кольцо;
• валик из соединительной и мышечной ткани, расположенный под аортальным клапаном в левом желудочке.  

Симптомы и внешние признаки аортального стеноза у новорожденных

Самочувствие

• бледность кожи, иногда посинение на запястьях и на участках вокруг рта;
• частое срыгивание;
• потеря в весе;
• учащенное дыхание свыше 20 раз в минуту;
• ребенок слабо сосет грудь, у него возникает одышка.

Объективные симптомы

• бледность кожи;
• тахикардия свыше 170 ударов в минуту;
• пульс на запястьях почти не прощупывается из-за плохого наполнения артерий;
• с помощью стетоскопа врач прослушивает сердечный шум;
• если у новорожденного развился сепсис, то шум практически отсутствует из-за слабых сокращений сердца;
• особенность болезни – шум прослушивается в сосудах шеи;
• под ладонью врач чувствует дрожание грудной клетки. Это результат турбулентных потоков и завихрений в потоке крови в аорте;
• чем меньше отверстие аортального клапана, тем ниже артериальное давление. Оно может быть разным на правой и левой руке;
• характерный признак болезни – симптомы со временем усиливаются.

Данные инструментального обследования при стенозе аорты у новорожденных

Электрокардиография

• перегрузка левого желудочка;
• сбой в передаче биотоков в сердце;
• нарушения ритма сокращения желудочков.  

Рентгенография грудной клетки

• признаки застоя в легких при сильном стенозе – расширены легочные кровеносные сосуды;
• сердце незначительно увеличено в районе желудочков, а посередине сужено – выражена талия сердца.  

Эхокардиография

• образование (мембрана или валик) над аортальным клапаном или под ним;
• суженое отверстие аортального клапана;
• нарушения в работе клапана: он состоит из 1 или 2 створок, они прогибаются в полость левого желудочка при закрытии;
• утолщение мышечной стенки левого желудочка за счет разрастания мышечной или соединительной ткани;
• уменьшение размера внутреннего пространства при сокращении и расслаблении.  

Допплерография

• позволяет оценить тяжесть стеноза – величину входного отверстия аорты;
• помогает рассчитать градиент давления – особенности перепада давления в левом желудочке и в аорте.  

Катетеризация сердца и ангиокардиография

Диагностика

Выслушивание сердца – аускультация

• грубый шум в сердце и в артериях на шее, возникающий при прохождении крови через суженное отверстие;
• быстрые и неритмичные удары сердца.  

Электрокардиография

• признаки перегрузки левого желудочка;
• тахикардия (ускоренное сердцебиение) у новорожденного, больше 170 ударов в минуту;
• нарушения сердечного ритма – аритмия;
• изредка заметны признаки утолщения сердца в левом желудочке.  

Рентгенография грудной клетки

• увеличенная левая сторона сердца;
• иногда признаки застоя крови в легких, которые имеют вид затемнения на снимке.  

Эхокардиография ЭХОКГ или ультразвуковое исследование сердца

• деформированные створки аортального клапана;
• уменьшенное отверстие устья аорты;
• появление турбулентного потока крови в аорте. Завихрения и волны возникают, когда кровь проходит под напором через суженный участок;
• уменьшение полости левого желудочка за счет разрастания его стенок;
• изменения уровня давления крови в левом желудочке и аорте во время сокращения сердца.  

Катетеризация сердца

• сужение отверстия аорты;
• увеличение давления в левом желудочке и снижение его в аорте.

Виды операций при стенозе аорты у новорожденных

Противопоказаниями к проведению операции являются:

1. Сепсис – заражение крови.
2. Тяжелая недостаточность левого желудочка (недоразвитие или разрастание соединительной ткани в его стенках).
3. Сопутствующие тяжелые заболевания легких, печени и почек.  

Симптомы аортального стеноза

Частый симптом заболевания: отеки ног

Стеноз устья аорты выявляется не сразу. Это обусловлено хорошим мышечным слоем ЛЖ, благодаря чему он способен долгое время сопротивляться действию повышенного давления. Если просвет сужен несильно, признаки отсутствуют или являются слабо выраженными.

Человека может беспокоить одышка при сильных нагрузках, учащенное биение сердца. Такие признаки не побуждают человека обратиться в больницу, чтобы пройти обследование, из-за чего болезнь определяется на серьезных стадиях, а иногда в тех случаях, когда противопоказано хирургическое вмешательство.

Если сужение аорты значительное, площадь отверстия находится в пределах 0,75-1,2 квадратных сантиметров, симптомы явные:

• отеки ног;
• потери сознания;
• сухой кашель;
• бледность кожных покровов;
• утомляемость;
• сильная одышка, которая наблюдается при физических нагрузках;
• боль в области сердца, напоминающая приступы стенокардии.

Если стеноз аорты значительный, симптомы трудно связать именно с этой патологией, хотя бы потому, что не каждый знает о ней. Многих такие признаки побуждают обратиться к терапевту, а иногда и сразу к кардиологу, что дает возможность обнаружить болезнь, когда ее развитие еще не достигло апогея.

Выраженный стеноз устья аорты, когда площадь аортального отверстия находится в пределах 0,5 – 0, 75 квадратных сантиметров, проявляется даже в состоянии покоя. Добавляются следующие признаки:

• голубоватый цвет кожных покровов;
• сильная одышка даже в состоянии покоя;
• практически непрекращающиеся боли в сердце;
• сильные отеки бедер, стоп и других частей, а иногда и всего тела.

Если аортальный стеноз имеет врожденный характер, симптомы не всегда проявляются сразу после рождения, многое зависит от вида заболевания. В некоторых случаях состояние малыша сильно ухудшается в течение трех суток после рождения. У малыша плохой аппетит, наблюдается вялость, синева кожных покровов кистей, лица. Ребенок плохо прибавляет в весе, дышит слишком часто

Родителям очень важно рассказать о каждом симптоме врачу и пройти обследование, так как это возможность вовремя выявить заболевание и начать лечение

Коарктация проявляется у детей в виде кашля, цианоза, чрезмерной утомляемости, кровотечениями из носа. Наблюдается повышенное АД в артериях рук, повышенное в артериях ног. Человек жалуется на боль и пульсацию в области головы, онемение в ногах, трудностях при ходьбе. Может проявляться гипертрофия ЛЖ.

Причины

Стеноз аорты бывает врожденным и приобретенным. В каждом случае рассматриваются конкретные причины развития болезни.

Врожденный стеноз аортального клапана

Врожденные одностворчатые, двустворчатые, трикуспидальные или даже четырехстворчатые клапаны нередко способствуют развитию СА. У новорожденных и детей младше 1 года одностворчатый клапан может стать причиной серьезного сужения. Является наиболее частой аномалией у новорожденных с фатальным клапанным стенозом аорты. У пациентов в возрасте до 15 лет одностворчатые клапаны наиболее часто встречаются при симптоматических СА. Врожденный аортальный стеноз выявляют у 3–5 из 1 000 новорожденных детей, чаще у мальчиков; он ассоциирован с коарктацией и прогрессирующим расширением восходящей аорты, приводящим к ее расслоению.

У взрослых с симптомами врожденного СА, проблема, как правило, заключается в двустворчатом клапане. Подобные нарушения не вызывают существенного сужения отверстия аорты в детском возрасте. Измененная конструкция двустворчатого аортального клапана провоцирует образование турбулентного потока с непрерывной травмой створок. В конечном итоге это приводит к их фиброзу, повышенной жесткости и кальцификации, а это прямой путь к сужению отверстия аорты во взрослой жизни.

Исследование Tzemos, в котором участвовало 642 взрослых с двустворчатыми аортальными клапанами, показало, что в течение наблюдения со средней продолжительностью 9 лет была определена степень выживаемости не ниже, чем у общей популяции. Тем не менее, молодые люди с двустворчатым аортальным клапаном имели высокий риск по хирургическому вмешательству из-за реконструкции аортального клапана.

Врожденные аномалии в виде трикуспидального аортального клапана с неравномерными створками (“функционально двустворчатые” клапаны) также могут вызывать турбулентный поток, приводящий к фиброзу и, в конечном счете, к кальцификации и стенозу.

Клинические проявления врожденного аортального стеноза у взрослых обычно появляются после четвертого десятилетия жизни. У пациентов < 70 лет наиболее распространенной причиной аортального стеноза является врожденный двустворчатый аортальный клапан.

Приобретенный стеноз аорты

Основными причинами приобретенного аортального стеноза являются:

• Дегенеративная кальцификация
• Реже, ревматическая болезнь сердца.

Дегенеративная кальцификация аортального стеноза (также называемая старческим кальцифицированным аортальным стенозом) представляет собой прогрессирующую кальцификацию створок клапана, приводящую к ограниченному их открытию во время систолы.

Факторы риска дегенеративного кальцифицированного стеноза аорты включают:

• преклонный возраст;
• гипертонию;
• гиперхолестеринемию;
• сахарный диабет;
• курение.

При ревматическом стенозе аорты основной процесс заключается в прогрессирующем фиброзе клапанных створок с разной степенью слияния, часто с ретракцией краев створки и, в некоторых случаях, кальцификацией. Как следствие, ревматический клапан перестает нормально пропускать кровь в устье аорты.

Другие редкие причины аортального стеноза:

• обструктивная вегетация;
• гиперхолестеринемия гомозиготного типа II;
• болезнь Педжета;
• болезнь Фабри;
• охроноз;
• облучение.

Стоит отметить, что, хотя часто проводится дифференциация между трикуспидальным и двустворчатым аортальным стенозом, нередко бывает трудно определить количество створок аортального клапана. В дополнение хирургические и патологоанатомические исследования подтвердили частое несоответствие ранее выдвинутым предположениям.

В развивающихся странах самая частая причина аортального стеноза во всех возрастных группах это ревматическая лихорадка.

Надклапанный АС, вызванный наличием врожденной мембраны или сужением просвета аорты выше синусов Вальсальвы, встречается редко. Спорадическая форма надклапанного АС связана с характерным внешним видом лица (высокий и широкий лоб, гипертелоризм, косоглазие, вздернутый нос, длинный желобок под носом, широкий рот, нарушения роста зубов, пухлые щеки, микрогнатия, низко посаженные уши). В том случае, если данная аномалия связана с идиопатической гиперкальцемией на ранней стадии развития, эта форма известна как синдром Уильямса.

Подклапанный АС, вызванный врожденным мембранным или фиброзным кольцом чуть ниже аортального клапана, является редкостью.

Классификация аортального стеноза

В первом случае выделяется врожденная, приобретенная форма аортального стеноза

Благодаря специалистам, исследующим аортальный стеноз, разработана классификация по происхождению, локализации и степени тяжести патологии. В первом случае выделяется врожденная, приобретенная форма. Врожденный стеноз составляет около 4% случаев и вызывает незначительный дефект.

По локализации выделяется три формы порока.

• Подклапанный (субаортальный) стеноз. Выявляется у 30% пациентов. Имеет приобретенное, но чаще врожденное происхождение, однако, у малышей проявляется редко. При субаортальном стенозе гемодинамика нарушается из-за обструкции путей оттока ЛЖ на расстоянии от полутора до четырех сантиметров от клапана. Эта форма иногда определяется вместе с иными пороками левых сердечных отделов, с коарктацией. Этот вид сужения аорты определить нелегко, потому что иногда его путают с гипертрофической кардиомиопатией.
• Надклапанный стеноз. Выявляется у 6-10% пациентов. Имеет только врожденное происхождение. Надклапанный стеноз – сужение просвета выше или на уровне синотубулярной зоны. Эта патология вызывается отклонениями в генах. Сужение иногда затрагивает другие серьезные артерии. В изолированном виде надклапанный стеноз встречается редко, в основном сочетается с иными наследственными дефектами.
• Клапанный стеноз. Выявляется примерно у 60% пациентов. Клапанный врожденный стеноз аорты связывается с аномалиями развития клапанных створок, например, он может быть представлен двухстворчатым клапаном. В некоторых случаях патология сочетается с коарктацией аорты.

Коарктация – сужение просвета, которое носит сегментарный характер, врожденный стеноз в области перешейка, там, где дуга переходит в нисходящую часть. При коарктации в верхнюю часть тела поступает объем крови, а в ноги нет.

В зависимости от тяжести стеноза выделяется пять стадий:

1. Полная компенсация. На этой стадии сужение аортального участка определяется с помощью аускультации, то есть выслушивания звуков, так как стеноз незначительный. Необходимо медицинское наблюдение, операция не требуется.
2. Скрытая сердечная недостаточность. Наблюдается одышка, необъяснимая слабость, головокружение. Проводится электрокардиография и рентгенография. Возможна коррекция с помощью хирургического вмешательства.
3. Относительная сердечная недостаточность. Развивается стенокардия, одышка становится сильнее, случаются обмороки. Важна своевременная операция.
4. Выраженная коронарная недостаточность. Одышка наблюдается в спокойном состоянии, ночью происходят астматические приступы. Не проводятся операции, которые затрагивают область клапана аорты, эффект оказывает кардиохирургическое лечение.
5. Терминальная стадия. Пик прогрессирования патологии. Возникает отечный синдром, человек страдает от сильной одышки. Некоторое улучшение состояния дает медикаментозное лечение, но хирургическую коррекцию проводить нельзя.

Методы лечения заболевания

Стеноз аорты лечится восстановлением закупорки клапана. В настоящее время доступны несколько вариантов терапии. Сужение отверстия аорты может начинаться мягко, но со временем ухудшаться, так как площадь аортального клапана сжимается, уменьшая количество крови, текущей из сердца. Пациенты с аортальным стенозом должны постоянно контролироваться кардиологом для отслеживания состояния здоровья, им следует избегать напряженной активности.

Любой человек с аортальным стенозом должен быть проверен с помощью эхокардиограммы (УЗИ сердца), чтобы подтвердить самые безопасные и лучшие варианты лечения. И наоборот, даже если признаки отсутствуют, может быть целесообразно начать терапию на основе результатов теста. Лечение обратит вспять последствия аортального стеноза, снимет симптомы и вернет ожидаемую продолжительность жизни к норме. Клинические рекомендации при аортальном стенозе зависят от того, насколько серьезным является состояние. У некоторых пациентов с тяжелым стенозом активность или физические нагрузки могут быть ограничены до восстановления.

Лекарственная терапия

Никакая таблетка не может вылечить заболевание сердца. Но есть лекарства, которые помогут контролировать симптомы и снизить возникновение осложнений без операции.

Лекарства, которые назначаются лечащим врачом:

• ингибиторы, способные более полно открывать кровеносные сосуды;
• лекарства, которые нормализуют проблемы с сердечным ритмом;
• бета-блокаторы, которые замедляют частоту сердцебиений;
• диуретики, которые уменьшают количество жидкости в теле и облегчают нагрузку на сердце.

https://youtube.com/watch?v=CHN4Qf1JrME

Примечание!

Как только обнаружится, что у вас аортальный стеноз, врач может порекомендовать ограничить напряженную деятельность, чтобы избежать переутомления сердца.

Хирургическое лечение

В хирургии сердечного устья врач восстанавливает или заменяет пораженные клапаны сердца. Это включает операции на открытом сердце или минимально инвазивные процедуры. А также лечение зависит от нескольких факторов, в том числе от возраста, состояния здоровья, состояния сердца и тяжести заболевания. Операция может потребоваться, если состояние ухудшается или есть признаки и симптомы дисфункции сердца. Хирургическое лечение показано при всех тяжелых заболеваниях сердца.

Баллонная дилатация (расширение)

Наиболее распространенная процедура интервенционной катетеризации, представляет собой баллонную дилатацию, также известную как баллонная вальвулопластика. Баллонная дилатация является минимально инвазивной. Во время катетеризации из вены или артерии в сердце проникает тонкая трубка, называемая катетером. Этот катетер можно использоваться для фиксации отверстий в сердце, открытия суженых проходов и создания новых проходов. Признавая преимущества минимально инвазивного лечения – это меньший дискомфорт, более короткие периоды восстановления.

Протезирование аортального клапана и пластика

Если нужна замена сердечного клапана, есть несколько факторов, которые следует учитывать при использовании этого варианта. Тип клапана и хирургический подход влияют как на краткосрочное выздоровление, так и на долгосрочное качество жизни. Эти клапаны изготовлены из прочных материалов и большая часть из них будет работать в течение всей оставшейся жизни пациентов.

Пациенты, которые получают протез, почти всегда будут нуждаться в лекарствах, разжижающих кровь, в течение оставшейся части их жизни

Разжижитель крови предотвращает образование сгустков, что очень важно для человека с механическим устьем, поскольку комочки могут осесть в нем и стать причиной неисправности

Первичная замена клапана часто выполняется с использованием тканевого образца, чтобы избежать необходимости в антикоагуляции, особенно для женщин детородного возраста. Антикоагуляцией во время беременности очень трудно управлять, и она требует специального лечения.

Протезирование Росса

Процедура Росса является хирургическим методом, применяемым чаще у детей и молодых людей с этим заболеванием. Во время этой усовершенствованной операции больной клапан удаляется и вместо него устанавливается собственный легочный клапан пациента. Используя собственную клапанную ткань пациента, процедура Росса устраняет надобность в замене на протяжении 10 лет, а также устраняет потребность в растворителях крови.

Диагностика

При начальных симптомах следует незамедлительно обратиться к кардиологу. Диагностика стеноза аорты начинается с личного осмотра пациента и пальпации — проверяется АД и пульс. Видимых признаков аортального стеноза нет. Пальпаторно выявляется изменение пульса на сонных и периферических артериях: амплитуда его снижена, скорость подъема пульсовой волны замедлена (pulsus parvus, mollus et tardus) и усиленный верхушечный толчок (толчок, совпадающий с I сердечным тоном и ослабление II сердечного тона ) из-за гипертрофии левого желудочка. При развитии систолической дисфункции ЛЖ толчок может сместиться. Пальпируемый IV сердечный тон (S4), который лучше ощущается на верхушке, и систолическое дрожание, совпадающее с шумом АС и выявляемое лучше всего у левого верхнего края грудины, могут регистрироваться в тяжелых случаях. Систолическое АД может быть высоким даже при тяжелом АС, но в конечном итоге оно уменьшается, когда возникают нарушенияит функции ЛЖ.

При аускультации S1 тон нормальный, а S2 тон единый, потому что закрытие аортального клапана замедлено и сливается с легочным (P2) компонентом S2 тона. Аортальный компонент может быть ослаблен. Парадоксальное расщепление S2 тона может выслушиваться. Нормальное расщепление S2 тона это единственный достоверный аускультативный признак отсутствия тяжелого аортального стеноза. Иногда слышен S4 тон. Щелчок изгнания может звучать сразу послеS1 тона у больных с АС вследствие врожденного двустворчатого АК, когда створки клапана жесткие, но частично подвижны. Щелчок не меняется при нагрузочных тестах.

Главный аускультативный признак АС – систолический нарастающе-убывающий шум изгнания, который слышен лучше всего стетоскопом с диафрагмой у правого и левого верхнего края грудины, когда больной сидит, наклоняясь вперед. Шум обычно распространяется по направлению к правой ключице и сонным артериям (чаще громче слева, чем справа) и имеет резкий или скрипящий характер. У пожилых больных вибрация несмыкающихся верхушек створок кальцинированного аортального клапана может создавать более громкий высокочастотный «воркующий» или музыкальный шум на верхушке сердца, с ослаблением или отсутствием шума в парастернальной области (феномен Галлавардена), имитируя митральную регургитацию. Шум мягче, когда стеноз менее выражен, однако по мере прогрессирования стеноза становится громче, более длинным и достигает максимума позже в систолу (т.е. фаза нарастания становится длиннее, а убывания – короче). По мере уменьшения сократимости ЛЖ при критическом АС шум становится тише и короче. Таким образом, в ряде случаев интенсивность шума может трактоваться неверно.

Шум аортального стеноза обычно усиливается при проведении проб, увеличивающих объем и сократимость левого желудочка (например, подъем ноги, приседание, после желудочковой экстрасистолы), и уменьшается при действиях, снижающих объем левого желудочка (проба Вальсальвы) или увеличивающих постнагрузку (изометрическое рукопожатие). Эти динамические пробы оказывают противоположный эффект на шум при гипертрофической кардиомиопатии, который в других обстоятельствах может напомнить шум АС. Шум АС также схож с шумом митральной регургитации, вызванной пролапсом задней створки митрального клапана.

Поставить точный диагноз и назначить корректное лечение практически невозможно без инструментальных исследований и выявления причины развития заболевания. У плода такой порок можно диагностировать уже на ранних сроках, посредством специальной УЗИ аппаратуры. Чем раньше будет выявлен недуг, тем благоприятнее будет прогноз лечения. В стандартную программу инструментальных исследований входит следующее:

• ЭКГ;
• рентгенологическое исследование;
• кооронароангиография.

В зависимости от состояния больного, его возраста и наличия других фоновых заболеваний, могут назначаться лабораторные анализы – общий и биохимический анализ крови, ОАМ.

Помимо инструментальных и лабораторных анализов, врач может назначить специальные тесты – велотренажер, беговая дорожка и ходьба. Обязательно учитывается и семейный анамнез

Особенно принимается во внимание последнее, если недуг диагностируется у плода. Только на основании полученных результатов кардиолог ставит окончательный диагноз и назначает корректное лечение

Диагностика стеноза

После диагностики, когда не остается сомнений в отношении диагноза, лечащим врачом выбирается эффективный и доступный метод лечения

Иногда аортальный стеноз обнаруживается случайно во время планового обследования или диагностики по поводу другого заболевания. Если пациент рассказывает о жалобах, свидетельствующих о проблемах с сердцем, проводится несколько видов диагностики.

• Клинический осмотр. Врач исследует анамнез, вид пациента. Проводит выслушивание грудной клетки, что позволяет уловить патологические шумы.
• Лабораторное исследование. Пациент сдает анализы мочи, крови, что позволяет определить наличие воспаления, нарушений почечных и печеночных функций, липидного обмена.
• Инструментальное исследование. Назначается ЭКГ, ФКГ (фонокардиография), рентгенография, УЗИ сердца. Более точную картину дает именно УЗИ, так как оно позволяет оценить состояние клапанных створок, степень сужения и другие необходимые критерии.

После диагностики, когда не остается сомнений в отношении диагноза, лечащим врачом выбирается эффективный и доступный метод лечения.