Педиатр-неонатолог

Какие органы обследуются специалистом?

В компетенции неонатолога находится развитие всех органов и систем новорожденного малыша, состояние которых ему необходимо оценить.

В обязательном порядке доктор обследует следующие органы маленького пациента:

Живот — методом пальпации оцениваются размеры печени и селезенки малыша. Проводится оценка, анализ первых испражнений новорожденного.
Голова — путем визуального осмотра и пальпации доктор выявляет наличие возможных опухолевых новообразований, гидроцефалии, проводится оценка родничков.
Тазобедренный сустав — подлежит тщательному исследованию по причине частых вывихов и травматических повреждений во время родового процесса.
Шейный отдел проверяется на наличие вывихов, переломов, травматических повреждений ключичных костей, укорочений мышечных групп шеи для исключения возможных переломов, кривошеи.
Половые органы — проверяется сращение и прикрытие большими половыми губами малых половых губ у девочек и опущение яичек в мошонку у младенцев мужского пола.
Сердце, дыхательные органы — проверяются при помощи фонендоскопа
Большое внимание уделяется обследованию сердечных функции, во избежание сердечных пороков и других патологий.
Состояние мышечных групп — специалист оценивает мышечный тонус, который у новорожденных в норме должен быть несколько повышенным.
Рефлексы — оценивается состояние и наличие определенных рефлексов, отсутствие которых может свидетельствовать о наличии детского церебрального паралича и других отклонений развития

Очень важно исключить наличие у младенца патологических рефлексов.

Где пройти обучение

Помимо высшего образования на рынке есть ряд краткосрочного обучения длительностью, как правило, от недели до года.

Межрегиональная академия дополнительного профессионального образования (МАДПО) обучает по специализации «Неонатология» и выдаёт диплом и сертификат.

Медицинский университет инноваций и развития приглашает вас пройти дистанционные курсы переподготовки или повышения квалификации по направлению «Неонатология» с получением диплома или сертификата государственного образца. Обучение длится от 16 до 2700 часов, в зависимости от программы и вашего уровня подготовки.

Какие заболевания лечит неонатолог?

Педиатр неонатолог занимается огромным количеством проблем, большинство из которых бывают только у малышей

• Альбуминурия. Частая проблема у новорожденных детей, которая может быть как физиологической, так и патологической. В первые дни жизни, когда мочевыделительная система принимает повышенные нагрузки, отмечается повышенная проницаемость почечных мембран. В течение нескольких суток (максимум недели) данное состояние должно уйти. В противном случае проводятся исследования для выявления причин белка в моче.
• Физиологическая желтуха. Транзиторное состояние, не требующее лечения, однако нуждающееся в дифференциации с патологией. Желтушность обусловлена несовершенной работой ферментативной системы печени и возникает на 2-3 дни после рождения. Проходит самостоятельно в течение 7-10 дней.
• Гемолитическая болезнь новорожденных. Серьезная, но к сожалению, не редкая проблема у младенцев. Характеризуется желтушностью, которая сопровождается лихорадкой, общим нарушением состояния малыша. Патология обусловлена массивным распадом эритроцитов и чаще всего появляется из-за внутриутробного резус-конфликта.
• Водянка яичка. Состояние представляет собой скопление серозной жидкости между оболочками яичка, которое не проявляется патологическими симптомами. Проблема может устраниться самостоятельно в течение первых месяцев жизни либо требуется оперативное вмешательство.
• Мочекислый инфаркт почек. Транзиторное состояние, обусловленное повышенным содержанием кристаллов в мочевыделительной системе. Моча малышей становится мутной и изменяет цвет. Проблема уходит сама в течение месяца, в противном случае говорят о наличии патологии и начинают диагностику заболевания.
• Гормональный криз. Дисбалансы половых гормонов в первые дни жизни малышей обуславливают различные клинические проявления: увеличение клитора, набухание половых губ, увеличение молочных желез у мальчиков и так далее. Проблема быстро устраняется самостоятельно, но иногда подобная клиника указывает на генетические заболевания.
• Расстройство дыхания. При данной проблеме очень часто требуется неонатолог-реаниматолог, который быстро восстановит функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Причин проблемы может быть много: сдавление пуповиной, недоношенность (недостаток сурфактанта), нерасправление легких и так далее. Неонатолог должен быстро стабилизировать дыхание, чтобы избежать необратимых изменений нервной системы.
• Родовая опухоль. Данный признак формируется за счет сдавления определенной части головы родовыми путями. Локализация зависит от предлежания и положения плода в матке. Опухоль может сопровождаться точечными петехиями и рассасывается за несколько дней.
• Токсическая эритема. Кожное поражение, которое характеризуется появлением папул, заполненных серозным содержимым. Излюбленная локализация: нижние и верхние конечности, грудная клетка. Состояние не считается физиологическим из-за тяжести течения.
• Опрелости. Распространенная проблема, часто обусловленная неправильным уходом за ребенком. В работу неонатолога входит обучение родителей адекватному туалету кожных покровов, глаз, половых органов. Врач объясняет нюансы ухода за малышом, которые позволят избежать многим патологических синдромов.
• Внутриутробные инфекции, в том числе аспирационная пневмония. Серьезная группа заболеваний, требующая специфического лечения и сопровождающаяся тяжелыми проявлениями. Большинство внутриутробных инфекций относятся к группе TORCH и диффузно поражают организм малыша.
• Фенилкетонурия. Немногие знают, что врач неонатолог лечит генетические патологии, а также проводит скрининг на наличие некоторых из них. Данное заболевание характеризуется недостаточностью некоторых ферментов, из-за чего нарушается общий обмен питательных веществ в организме. Внешне дети напоминают альбиносов.
• Гипотиреоз. Очень серьезное заболевания, особенно для детского возраста. Раннее выявление недостаточности тиреоидных гормонов позволяет избежать необратимого умственного недоразвития. Неонатолог никогда не должен забывать о риске кретинизма у малышей.

Обязанности неонатолога и основные функции

Собираясь рожать, женщина заинтересована в поиске хороших врачей (гинеколог, акушер), она также изучает особенности родильных домов. Безусловно, это правильно, ведь профессионализм и квалификация таких врачей, а также оснащенность роддома в частых случаях являются определяющими факторами в исходе родов. Между тем, хороший неонатолог является не менее важным условием в масштабах рассмотрения родов и всех аспектов, с ними связанных. Ведь именно он играет исключительно важную роль в жизни малыша.

Если рассматривать по отдельным направлениям деятельность неонатолога, то например, шкала Апгар в сопоставлении врачом ее данных с состоянием ребенка, является основанием для дальнейшего определения медицинской помощи, необходимой ребенку. Более того, в некоторых случаях роженицы даже не осознают до конца, что этот врач осуществляет практически «вытаскивание» малыша с того света (естественно, в этом случае все зависит от конкретной патологии, для него актуальной).

Существуют родильные дома, рассчитанные на здоровых матерей и их деток, рожденных в положенный срок. Кроме того, существуют и отдельные роддома, ориентированные на трудные роды, преждевременные роды, недоношенных детей и т.д. В условиях таких родильных домов реанимация и выживание малышей являются основными задачами, и именно с ними призван справляться специалист неонатолог

Кроме того важно отметить, что даже если речь идет об обычных родах, то нет никакой гарантии, что у ребенка, например, не разовьется асфиксия или не возникнет других непредвиденных ситуаций, при которых понадобится срочная помощь врача неонатолога

Неонатолог – это тот специалист, без которого не обойтись, если на свет появился младенец, весом в пределах 1 кг, более того, со стороны ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) имеется рекомендация относительно выхаживания детей, чей вес составляет от 500 гр., а также с весом, несколько превышающим эту цифру, что, опять же, определяет необходимость в этом специалисте. Безусловно, важным моментом является наличие соответствующей аппаратуры в конкретном родильном доме, однако техника и данные, получаемые с ее помощью, как известно, не всегда являются бесспорным руководством к действию или же, наоборот, к бездействию

По этой причине в список специалистов в рамках подготовки к родам так важно включить и такого специалиста, как квалифицированный неонатолог. Он консультирует маму по вопросам правильного купания и кормления ребенка, выбора молочной смеси, режима прогулок и сна

Педиатр-неонатолог составляет график вакцинации.

Что делает неонтолог на осмотре?

Врач осматривает новорожденного буквально с ног до головы. Такой подробный осмотр дает возможность увидеть полную картину состояния здоровья малыша. Подобное обследование включает следующие органы:

Голова. Измеряется размер родничка, проверяется, нет ли послеродовых травм, выраженных в виде отеков, опухолей, прощупываются черепные кости.

Шея. Пальпируются ключицы, чтобы убедиться, что они не пострадали в процессе родов, прощупываются грудинно-ключично-сосцевидные мышцы для исключения патологии мышечной кривошеи.

Сердце и легкие. Врач следит за частотой дыхания ребенка, с помощью фонендоскопа прослушивает тона сердца, легкие.

Мышцы

Пристальное внимание обращается на тонус мышц. В норме у младенцев присутствует физиологический гипертонус сгибательной мускулатуры: голова подведена к грудной клетке, кисти сжаты в кулачки, руки и ноги согнуты в локтевых и тазобедренных суставах соответственно.

Живот

Пальпация внутренних органов брюшины позволяет определить размеры селезенки, печени, их состояние. Доктор следит, было ли в первые сутки отхождение мекония — первородного кала. Это важный показатель нормальной работы кишечника. Если по какой-то причине меконий не вышел, делают дополнительное обследование на предмет наличия патологий, таких как непроходимость кишечника.

Половые органы. У только что родившихся мальчиков проверяют, произошло ли опущение яичек к мошонке, прощупывая их. У девочек осматривают большие половые губы, обращают внимание, чтобы они прикрывали малые губы.

Тазобедренные суставы. Осуществляется такая проверка, чтобы исключить наличие дисплазии. В норме ножки хорошо разводятся в стороны, кожные складки располагаются симметрично.

Безусловные рефлексы. Помогают оценить работу нервной системы. Самые основные из них:

— Защитный. Если выложить малыша на живот, он начнет поворачивать голову в сторону.

— Рефлекс опоры. Касаясь твердой поверхности, стопа младенца поднимается, как будто он делает шаги.

— Рефлекс Моро — реакция на опасность. Когда рядом с малышом ударяют по поверхности, он вздрагивает, раскрывает кулачки, приподнимает таз и ножки. Через несколько секунд расслабляется.

— Поисковый. Если дотронуться до уголка ротика пальцем, ребенок начинает активно искать раздражитель.

— Сосательный. Проявляется, как только кроху прикладывают к груди. В дальнейшем он готов сосать палец, соску и т. п.

Анализы, которые может назначить неонатолог

• Билирубин общий.
• Билирубин прямой.
• Группа крови и резус-фактор.
• Общий анализ крови.
• Иммуноглобулин Е.
• Аллергологическая панель Ig G.
• Стрептококк А.
• Стрептококк В.
• Общий анализ мочи.
• Копрограмма.
• Кал на дисбактериоз кишечника.
• Посев мазка из зева на стафилококк.
• Аллергологическая панель Ig E.
• Посев мазка из носа на микрофлору.

Могут быть назначены другие анализы по показаниям.

В любых, даже самых тяжёлых случаях, когда у младенца обнаруживают врождённые пороки и внутриутробные инфекции, обследование и проведение исследования доверяют исключительно врачам-неонатологам. Они знают, как взять кровь у новорождённого, рассчитать дозу лекарств или поставить капельницу.

Необходимость анализов сразу после рождения ребёнка продиктована ростом числа серьёзных наследственных заболеваний. Для их выявления и предотвращения врач назначает три основных анализа, цель которых определить группу крови, резус-фактор и наличие серьёзных генетических заболеваний (неонатальный скрининг). У малыша берут кровь ещё в родильном доме. Полученный образец наносится на тест-полоску и отправляется в лабораторию. При подозрениях на генетическое заболевание, оповещение родителей ребёнка считается обязательным. Это делается для последующего обращения в эндокринологический диспансер или медико-генетическую консультацию, и разработки эффективной лечебной программы для ребёнка. В случаях, когда диагноз не подтверждается, специального извещения для родителей ребёнка не предусмотрено.

За чем следит неонатолог?

Врачи-неонатологи следят за состоянием здоровья малыша и отвечают за его сохранность. Они знают всё об отклонениях в развитии, патологиях новорождённых и в любой момент готовы оказывать помощь. Её эффективность зависит от многих факторов, главная задача врача — получить максимально полную информацию о выявленном нарушении. Диагностика основывается на изучении состояния следующих органов новорождённого:

Живот. В обязательном порядке производится ощупывание животика неонатологом, данная мера позволяет определить, в каком состоянии находится селезенка малыша и его печень (в т.ч. это позволяет определить и размеры этих органов). При осмотре врач устанавливает, были ли у ребенка испражнения (стул), были ли какие-либо в них особенности. Следует отметить, что в период первых суток жизни происходит отхождение первородного кала у новорожденного (мекония), и если с этим возникают какие-либо проблемы (точнее – если не происходит этого отхождения), может потребоваться дополнительное обследование. Это может объясняться наличием оснований для актуальности каких-либо врожденных патологий (мекониевая непроходимость кишечника, муковисцидоз и пр.). Отметим, что меконий имеет густую и вязкую консистенцию, напоминает смолу (оливкового или темно-зеленового цвета), не имеет запаха, липкий.
Шея. Прощупываются ключицы, что позволяет убедиться в отсутствии в них повреждений, которые могли образоваться в ходе родовой деятельности, также прощупывается область грудинно-ключично-сосцевидных мышц (если актуальна патология мышечной кривошеи, то может отмечаться укорочение мышцы).
Голова. Неонатологом производится визуальное исследование головы малыша, в частности им прощупываются кости черепа, определяются размеры родничков, также исследуется область головы и на предмет наличия родовой опухоли (отёка). Лёгкие, сердце. Используя фонендоскоп, неонатолог осуществляет прослушивание лёгких и тонов сердца, исследует частоту дыхания малыша.
Половые органы. При исследовании мальчиков врач-неонатолог прощупывает область яичек, определяя, тем самым, произошло ли должное их опущение к мошонке. Что касается исследования девочек, то здесь осуществляется осмотр больших половых губ, и в частности то, прикрывают ли они малые губы.
Мышцы

В частности важную роль в общей диагностике по этому направлению является тонус мышц, рассматриваемый в качестве достаточно важной характеристики общего состояния младенца. Как правило, актуален физиологический гипертонус (то есть усиленный тонус), отмечаемый по части мышц-сгибателей

Данная особенность является фактором, обуславливающим позу малыша, в которой его голова несколько подведена к грудке, ручки находятся в согнутом в локтевых суставах состоянии в прижатом к бокам виде. Кисти ребенка находятся в сжатом в кулачки состоянии. Ножки в коленках согнуты, и, соответственно, согнуты в области тазобедренных суставов. Неонатолог, осуществляя сгибание и разгибание конечностей ребенка (ручек и ножек), на основании актуального их состояния определяет и состояние мышечного тонуса ребенка.
Тазобедренные суставы. И эту область, конечно, неонатолог также не исключает из сферы собственного внимания. Ножки должны в нормальном состоянии тазобедренных суставов разводиться адекватным, если же разведение ножек затруднено, то есть вероятность дисплазии. Также должна быть симметричность в расположении кожных складок на ножках.
Рефлексы. У новорожденных их достаточно много, при этом в основе оценки, осуществляемой неонатологом, учитываются основные их варианты.

Первичный осмотр неонатолога

Неонатолог оценивает состояние ребенка в первые 30 секунд жизни, в первую очередь обращая внимание на дыхание и частоту сердечных сокращений. Восстановление дыхания при первичном апноэ (остановка дыхания возникает после попыток сделать первый вдох) может достигаться вытиранием насухо или похлопыванием по стопам

Восстановление дыхания при первичном апноэ (остановка дыхания возникает после попыток сделать первый вдох) может достигаться вытиранием насухо или похлопыванием по стопам.

Если такая стимуляция оказалась неэффективной и наступило состояние вторичного апноэ или частота сокращений сердца ребенка составляет менее 100 ударов в минуту, неонатологу приходится помогать ребенку сделать вдох и расправить легкие, используя мешок или маску с кислородом.

Оценивание состояния малыша по шкале Апгар проводится после того, как ребенок начал эффективно дышать. Врачом-неонатологом дважды, на 1-й и на 5-й минуте жизни, оцениваются в баллах:

• частота сердечных сокращений;
• дыхание;
• тонус мышц;
• рефлекторная раздражительность;
• цвет кожных покровов.

Баллы суммируются и выставляется общая оценка по шкале Апгар, которая заносится в историю родов.

Если оценка ниже 7, через каждые 5 минут на протяжении 20 минут проводятся дополнительные измерения.

У преждевременно родившихся детей первичная оценка показывает степень тяжести асфиксии, что позволяет подобрать наиболее эффективный комплекс реанимационных мероприятий.

После выставления оценки неонатологом ребенка взвешивают, замеряют окружность головы и груди (замеры делает акушерка), после чего неонатолог детально осматривает новорожденного.

При детальном осмотре врач обращает внимание на:

• Позу малыша. В норме наблюдается легкое приведение головы к груди, согнутые в локтевых суставах руки со сжатыми в кулаки кистями прижаты по бокам к телу, согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги. При лицевом прилежании обычно наблюдается запрокинутая голова, а при тазовом — резко согнутые в тазобедренных и разогнутые в коленных суставах ноги.
• Выражение лица. При многих заболеваниях лицо ребенка приобретает болезненное выражение, при субарахноидальных кровоизлияниях взгляд становится «испуганным», а почти полное отсутствие мимики бывает при субдуральных гематомах и энцефалопатии.
• Цвет и состояние кожи. Подкожный жировой слой у доношенных детей хорошо развит, бархатистая розовая кожа покрыта пушковыми волосами (преимущественно в области плечевого пояса). Околососковый кружок молочной железы достигает 1 см и более, ногти должны быть плотными, а ушной хрящ – упругим.
• Крик ребенка. Он оценивается по силе, длительности и модуляции. Слабый крик наблюдается у глубоконедонешенных детей, а афония свидетельствует о поражениях ЦНС, если не проводилась интубации трахеи. Раздраженный крик наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях и повышенном внутричерепном давлении, а монотонный — при врожденной гидроцефалии.
• Форму и размеры головы ребенка, состояние швов и родничков. У доношенных детей окружность головы составляет 33-36 см. (может быть больше окружности грудной клетки на 1-2 см.). Большой родничок, в норме достигающий 2,5-3 см, открыт. Малый родничок не должен превышать 0,5 см. в диаметре.
• Ротовую полость ребенка, чтобы исключить незаращение неба.
• Ключицы, чтобы исключить перелом.
• Форму грудной клетки. Осматриваются также ручки, ножки, стопы и ладони.
• Разведение ножек в тазобедренном суставе для исключения вывиха.
• Половые органы и анус.

Затем неонатолог прослушивает сердце и легкие, прощупывает живот, проверяет мышечный тонус и рефлексы ребенка.

Если у ребенка выявляется 5 и более малых аномалий развития, назначается более глубокое обследование с целью выявления генетической патологии и пороков развития.

После первичного осмотра делается заключение о состоянии ребенка.

История

Неонатология – это относительно юная медицинская наука. Речь идет не о недостатке практических навыков или наличии пробелов в теории, а о том, что до еще до XIX века ее не существовало в принципе. Новорожденными, если было нужно, занимались врачи-акушеры или же повитухи, принимающие роды. Здоровым детям этого было достаточно. Малыши, которые появлялся на свет раньше срока, зачастую оставались без специфической медицинской помощи или не могли выжить под наблюдением «взрослых» докторов.

Ситуация существенно изменилась после разработки принципов ухода за новорожденными, сформированных французским акушером Пьером Буденом. Он объединил собственные наблюдения с опытом более ранних исследователей и доказал опасность переохлаждения, часто фатального для новорожденных, особенно недоношенных. Вслед за ним многие врачи стали изучать физиологию детского организма.

В 1906 году в родильных домах России появились постоянные должности педиатров, а в 1922 в Москве и в 1925 в Ленинграде (нынешнем Санкт-Петербурге) открылись Государственные научные институты охраны материнства и младенчества. Первопроходцем в специальности принято считать Александра Львовича Владыкина, основателя петербуржской кафедры физиологии и патологии новорожденных. Он был заведующим вплоть до 1937 года.

В 70-х годах в советских больницах начали открываться отделения патологии для детей раннего возраста. Теперь они стали неотъемлемыми элементами структуры крупных родильных домов, многопрофильных больниц и перинатальных центров.

Обязанности неонатолога

Поскольку основной задачей врача-неонатолога является создание необходимых условий для «закладывания фундамента» здоровья человека, неонатолог не только осматривает новорожденного и следит за его здоровьем до выписки из роддома, но и консультирует будущую маму во время беременности для снижения рисков возможных осложнений.

В процессе консультации неонатолог:

помогает женщине подготовиться к родам (подготовка включает обучение технике дыхания, предоставление информации о методах обезболивания и психологическую подготовку);
обращает внимание на нюансы течения многоплодной беременности;
обучает уходу за ребенком, рассказывает об особенностях вскармливания (грудного, искусственного или смешанного) и т.д.

Хороший неонатолог должен:

• Разбираться во влиянии различных факторов на разных сроках беременности, поскольку это позволяет учитывать группы риска и проводить профилактику невынашивания беременности.
• Знать, как влияет родовой акт на плод и новорожденного. Для этого необходимы знания о физиологии и патологии плода в период родов, анатомо-физиологических особенностях доношенного и недоношенного новорожденного (с учетом массы тела).
• Уметь оказывать медицинскую помощь недоношенным (в том числе и на 2-м этапе выхаживания) и детям с экстремально низкой массой тела при рождении, владеть основными принципами питания новорожденных, которые находятся в критических состояниях, разбираться в особенностях инфузионной и трансфузионной терапии у новорожденных.
• Знать особенности нарушений у новорожденных функции ЦНС в зависимости от гестационного возраста, разбираться в кардиологии новорожденных, диагностировать и лечить неонатальные судороги.

Врачу-неонатологу приходится:

Организовывать необходимые мероприятия при рождении новорожденного (маска с кислородом при апноэ и т.д.)

Особенно важно правильно организовать мероприятия при рождении ребенка с крайне низкой массой тела.
Выбирать подходящие методы поддержания оптимального микроклимата и температурного режима, выхаживания и интенсивной терапии исходя из особенностей постнатальной адаптации, особенностей детей (задержка внутриутробного развития, крупные размеры для данного срока гестации, переношенность, многоплодность) и состояний, пограничных с нормой.
Определять тактику лечения при выявлении заболеваний, диагностировать и своевременно оказывать помощь при состоянии шока, нарушении функции внешнего дыхания, патологии мочевыделительной системы, нарушениях функции печени, родовом травматизме, а также проводить профилактику билирубинового поражения головного мозга. Для выявления заболеваний неонатолог должен уметь распознавать наиболее распространенные хромосомные и генетические заболевания, эндокринные заболевания и врожденные нарушения метаболизма, инфекционную патологию перинатального периода, полицитемию, анемию и гемолитическую болезнь новорожденных.

Кроме того, неонатолог должен ориентироваться в особенностях оказания лечебной и консультативной помощи новорожденным на выезде (как член выездной неонатологической реанимационной бригады).

Для оказания помощи новорожденным неонатологу необходимо:

• ориентироваться в клинической фармакологии лекарственных препаратов, которые применяются у новорожденных;
• уметь выявлять заболевания, которые устраняются путем хирургического вмешательства, и знать особенности транспортировки новорожденного в хирургический стационар;
• владеть клинико-лабораторными и инструментальными методами обследования новорожденных.