Диффузно-токсический зоб (базедова болезнь)

Лечение диффузного токсического зоба:

Методы лечения тиреотоксикоза:

• консервативное (прием антитиреоидных препаратов)
• оперативное (тиреоидэктомия)
• лечение радиоактивным йодом

Немного о каждом варианте лечения:

Консервативное лечение

Назначается для достижения эутиреоза в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии или перед оперативным  лечением или радиойотерапией. Важным моментом планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать четко всем рекомендациям врача и наличие доступной эндокринологической помощи (регулярность посещения врача и своевременный контроль анализов).

Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения диффузного токсического зоба, за исключением лечения в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу).

Тиамазол в начале назначаются в относительно больших дозах: 30 — 40 мг (на 2-3  приема) или ПТУ — 300 – 400 мг (на 3 — 4 приема). На фоне такой терапии спустя 4 недели у большинства больных с тиреотоксикозом удается достичь эутиреоидного состояния (нормализация св. Т4 и св. Т3). Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, пациентам с явным тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (конкор 5 мг/сут., атенолол — 50-100 мг/сут, метопролол 50-100 мг/сут). При тяжелом тиреотоксикозе и при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности (выраженная слабость, гипотония) назначаются глюкокортикоиды: преднизолона –10-15 мг в сутки перорально или гидрокортизона 50-75 мг в сутки внутримышечно.

После того как произошла нормализация уровня св. Т4  — больному диффузным токсическим зобом начинают снижать дозу Тиамазола до поддерживающей — 10 мг в день.

При развитии гипотиреоза на фоне приема Тиамазола назначается Л-тироксин в средней дозе 25 — 50 мкг в день, до нормализации ТТГ крови. Цель терапии —  поддержание нормального уровня св. Т4 и ТТГ.

Перед началом терапии Тиамазолом рекомендуется выполнить клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин). У всех пациентов, получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите, ангине следует незамедлительно отменить терапию, определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу и срочно посетить эндокринолога для оценки возможных побочных действий препарата. 

Лечение продолжается в течение 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, при условии стабильно нормального уровня ТТГ и антител к рецептору ТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если после отмены Тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Хирургической лечение

Оперативное лечение показано при загрудинном расположения зоба, диффузных и зловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. В настоящее время, в связи с большим процентом рецидивов после операции выполняется полное удаление щитовидной железы — тотальная  тиреоидэктомия. После тиреоидэктомии по поводу ДТЗ рекомендуется определение уровня кальция, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д. Пациент должен знать что после такой операции пожизненно принимается гормональнозаместительная терапия левотироксином. Левотироксин (эутирокс, L-тироксин) назначают сразу в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента, с контролем ТТГ крови через 6 недель после назначения терапии.

Радиойодтерапия

Радиойодтерапия – при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после проведенного консервативного лечения, невозможности приема тиреостатических  репаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным. Цель радиойодтерапии – уменьшение гиперфункционирующей ткани щитовидной железы и достижение стойкого гипотиреоидного состояния, с назначением в последующем заместительной терапии левотироксином.

Внешние проявления и симптомы Базедовой болезни

Самыми яркими и классическими проявлениями этого заболевания, как известно, являются тиреотоксический зоб и экзофтальм (патологическое выпучивание глаз). Эти симптомы типичны, но встречаются не у всех больных и появляются далеко не сразу. Есть ещё клиническая симптоматика со стороны разных органов и систем, которая отягощает течение болезни и ухудшает качество жизни пациента.

Поскольку гормональный фон больного дисбалансирован, а в крови постоянно наблюдается высокий уровень гормонов, продуцируемых диффузной тканью щитовидной железы, первым делом страдают нервно-психические функции. Для пациентов характерны:

• высокий уровень тревожности;
• постоянная раздражительность;
• головная боль;
• головокружение;
• нарушения сна.

Желудочно-кишечный тракт реагирует на интоксикацию организма тошнотой и расстройствами стула. У мужчин (хотя женщины страдают болезнью Грейвса гораздо чаще) может возникнуть импотенция. Со стороны кожи часто наблюдаются повышенная потливость, покраснение и отёчность.

Сердечно-сосудистая система реагирует на заболевание:

• аритмиями;
• высоким артериальным давлением;
• болями в области сердца.

Что касается глазных поражений и симптомов, для них существует общее определение тиреоидной офтальмопатии. Это «глазной» симптомокомплекс, возникающий в результате аутоиммунного воспаления в мягких тканях глазных орбит. При этом есть риск серьёзного поражения органов зрения. Проявления обычно такие:

• глаза становятся выпуклыми;
• глаза увеличиваются в размерах;
• веки отекают;
• кровообращение в глазах нарушено, что чревато воспалительными процессами вплоть до полной потери зрения.

Пациенты предъявляют жалобы на боли в области глазных яблок, снижение остроты зрения, диплопию (когда начинает двоиться в глазах). Объективное исследование часто выявляет экзофтальм, отёкшие веки и ткани вокруг глазных орбит. Конъюнктива глаз гиперемирована, подвижность глазных яблок ограничена. Потерять зрение больной может, если его роговица изъязвлена по причине того, что веки не могут сомкнуться. Кроме того, иногда потерю зрения вызывает сдавливание зрительного нерва отёком окружающих тканей. В данном случае первым тревожным симптомом является ухудшение цветовосприятия. При подобных тяжёлых симптомах со стороны органа зрения принято говорить о злокачественном экзофтальме.

Клиническая картина базедовой болезни бывает не только полносимптомной, но и выраженной умеренно. Чаще всего это характерно для пожилых людей. У них проявляется только сердечная симптоматика, а зоб может быть незначительным, выявляемым только при более тщательном обследовании.

Типичное течение базедовой болезни характеризуется ремиссиями и обострениями, с выявлением сосудистого диффузного зоба, офтальмопатии различной степени тяжести и кожных воспалений. Но последний симптом встречается реже.

Если у человека есть зоб, вероятность базедовой болезни очень высока, но он может быть признаком и других патологий. Бывают и скрытые формы течения болезни Грейвса, но они встречаются редко.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Патологическая анатомия Базедовой болезни (болезни Грейвса)

Наиболее характерное изменение щитовидной железы—это большей частью диффузный, мягкий, богато васкуляризованный зоб. Гиперплазия тканевых элементов щитовидной железы находит выражение в папилломатозном разрастании стенок фолликулов и лимфоидной инфильтрации межуточной ткани. В то же время щитовидная железа бедна коллоидом, повидимому, вследствие постоянного избыточного выбрасывания его в ток крови. В поздних стадиях Базедовой болезни в щитовидной железе, как и в других органах, могут наступить регенеративные и атрофические изменения. В симпатических шейных узлах обнаруживаются явления гиперплазии и дегенерации. Менее постоянны изменения со стороны других участков нервной системы. В гипофизе в части случаев находят разрастания пигментированных клеток.

Характерны также изменения тех внутренних органов, которые чаще всего вовлекаются в патологический процесс при Базедовой болезни, сердца—в виде гипертрофии миокарда с последующим развитием бурой атрофии, жирового перерождения, фрагментации мышечных волокон (дистрофия миокарда); печени—в виде белкового и жирового перерождения, очагов некрозов, а также серозного отека, цирротических изменений и т. д.

Лечение болезни Базедова

На сегодняшний день существует три способа лечения диффузно токсического зоба щитовидной железы: терапия тиреостатиками, радиоактивным йодом-131 и оперативное лечение. Они используются на протяжении почти 100 лет, и за это время не было изобретено других эффективных методов лечения страдающих базедовой болезнью.

1. В случае если базедова болезнь была выявлена впервые, а также для достижения эутиреоидного состояния перед оперативным вмешательством и радиотерапией, назначаются тиреостатические препараты. В основном сейчас применяются тионамиды, блокирующие синтез и освобождение тиреоидных гормонов,— это тиамазол и пропилтиоурацил. Тиреостатики — достаточно безопасные препараты, клинически значимые побочные эффекты при их использовании отмечаются редко, но надо помнить, что на их фоне возможно развитие агранулоцитоза.

Показания к применению тиреостатиков ограничены. Имеет смысл назначать их при умеренно выраженных клинических проявлениях впервые выявленного тиреотоксикоза и при отсутствии осложнений . Кроме того, курс лечения составляет полтора года и не каждому пациенту по силам. На фоне терапии развивается медикаментозный гипотиреоз и, как следствие, компенсаторно увеличивается щитовидная железа. Это вызывает необходимость по достижении эутиреоза назначать заместительную терапию левотироксином. Наряду с тиреостатиками для купирования проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы часто назначаются бета-блокаторы.

Понятно, что тиреостатические препараты не оказывают никакого влияния на активность иммунной системы, иначе говоря, на причину заболевания они не действуют, а только уменьшают негативное воздействие избытка тиреоидных гормонов на организм, то есть тиреотоксикоз. После полуторагодичного курса лечения выздоравливает примерно половина пациентов . Кроме того, существуют случаи спонтанного излечения ДТЗ практически без какой‑либо терапии (по разным источникам, 2–5% ). Таким образом, заболевание либо проходит, либо требует радикального лечения.

Иногда в самом начале лекарственной терапии можно сделать предположение о ее перспективах и эффективности. Опыт показывает, что мало шансов на излечение у:

• больных с зобом больших размеров;
• мужчин;
• пациентов с изначально высоким уровнем T3 и Т4;
• больных с высоким титром антител к рецептору ТТГ .

2. Оперативное лечение базедовой болезни состоит в предельной субтотальной резекции щитовидной железы или даже тиреоидэктомии. Цель операции — достижение необратимого гипотиреоза, в связи с чем назначается пожизненная заместительная терапия левотироксином.

3. При терапии радиоактивным йодом назначается йод-131 в лечебной активности порядка 10–15 мКи. Показания к лечению радиойодом не отличаются от показаний к оперативному лечению.

Единственные противопоказания к нему — беременность и лактация. Женщинам репродуктивного возраста терапия радиоактивным йодом проводится только после теста на беременность, и в течение года после лечения рекомендуется контрацепция.

Период полураспада радиоактивного йода-131 — всего 8 суток, облучение проводится локально. Поэтому по неинвазивности и безопасности этот метод даже предпочтительнее оперативного вмешательства, и в развитых странах он давно уже является методом выбора.

У нас все же более популярно оперативное лечение. Применение радиоактивного йода — дорогостоящий метод, и на него существует большая очередь, потому что радиологический центр в России только один — в городе Обнинске Калужской области. Отечественные нормы радиоактивной безопасности отличаются от западных и не позволяют проводить лечение радиойодом амбулаторно. К тому же пациенты часто опасаются слова «радиоактивный» и категорически отказываются от такого способа лечения.

В течение полутора лет пациент принимает тиреостатики, после чего через определенные промежутки времени оценивается уровень ТТГ и тиреоидных гормонов . Если эти показатели свидетельствуют о сохраняющемся тиреотоксикозе, ставится вопрос о радикальном лечении, которым в Европе, скорее всего, будет радиоактивный йод, а в нашей стране — операция.

Клиническая картина при базедовой болезни: причины и симптомы

Эндокринологи знают, что диагноз при заболеваниях щитовидной железы часто можно поставить, как говорится, «от двери», то есть по одному внешнему виду и поведению больного, по тому, как он зашел и заговорил. Страдающие базедовой болезнью, как правило, выглядят достаточно характерно: они эмоционально лабильны, тревожны, очень подвижны и беспокойны. Им свойственны обидчивость и слезливость, они склонны к депрессиям (однако могут быть и эйфоричными). Эти пациенты обычно худые, с горячими и влажными на ощупь кожными покровами, им всегда жарко. Их глаза всегда неестественно блестят, часто присутствует экзофтальм разной степени выраженности.

При осмотре у них обнаруживается тахикардия и в большинстве случаев диффузное увеличение щитовидной железы, которое и называется зобом. Если шея худая, его видно глазом. При пальпации железа безболезненная, мягкоэластичной консистенции. Кроме этих наиболее часто встречающихся симптомов, описанных еще Карлом Базедовым, существует много других, выявляющихся при более детальном обследовании.

1. Повреждающее действие избытка тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему приводит к появлению экстрасистолии, постоянной или реже пароксизмальной синусовой тахикардии, мерцательной аритмии, систолической артериальной гипертензии, постепенно развиваются миокардиодистрофия и сердечная недостаточность.

2. Похудание при повышенном аппетите, горячие кожные покровы, субфебрилитет, избыточная потливость, мышечная слабость — проявления катаболического синдрома.

3. При поражении центральной и периферической нервной системы отмечаются тремор пальцев рук («симптом Мари») и всего тела («симптом телеграфного столба»), повышаются сухожильные рефлексы.

4. В результате действия избытка Т3 и Т4 нарушается вегетативная иннервация мышц глазного яблока и верхнего века и развиваются глазные симптомы, которых описано более 50. Чаще всего встречаются симптомы Кохера и Грефе — отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз и, соответственно, вверх.

Глазные симптомы следует отличать от аутоиммунной офтальмопатии — самостоятельного аутоиммунного заболевания, развивающегося у половины больных ДТЗ, преимущественно у мужчин. При этом заболевании возникает отек ретробульбарной клетчатки, нарушение функции глазодвигательных мышц и экзофтальм. Постепенно происходит разрастание соединительной ткани, и изменения становятся необратимыми, развиваются конъюнктивиты и кератиты с изъязвлением роговицы, больные слепнут. Офтальмопатией занимаются окулисты. Лечение состоит в поддержании эутиреоидного состояния, назначении глюкокортикоидов и НПВС. В отсутствие адекватной терапии офтальмопатия прогрессирует. Если изменения в параорбитальной области уже приняли необратимый характер, офтальмопатия сохраняется у пациента и после устранения тиреотоксикоза.

5. Возможны боли в животе, неустойчивый стул и нарушение функций печени.

6. Встречается синдром эктодермальных нарушений (ломкость ногтей,выпадение и ломкость волос).

7. Может отмечаться нарушение функции других эндокринных желез. Часто страдают надпочечники, у женщин — репродуктивная система. Наблюдаются нарушения менструального цикла, снижение фертильности, гиперпролактинемия.

8. В небольшом проценте случаев базедовой болезни сопутствует претибиальная микседема — уплотнение кожи голеней и стоп.

Второстепенные симптомы

К второстепенным симптомам относятся различные расстройства, вазомоторные, секреторные и трофические:

• субъективное чувство сильного жара;
• особая чувствительность к повышению внешней температуры;
• покраснение кожи в области лица, шеи и верхней части груди;
• усиленная отдача тепла кожными покровами;
• появление потливости;
• в области верхней половины тела или по всему телу, резкий дермографизм – красный или белый, отеки, иногда местные, или же разлитые на нижних конечностях или на всей нижней части тела;
• выпадение волос не только на голове, но и на веках и бровях;
• иногда раннее поседение;
• ненормальная пигментация кожи на веках в связи с общей пигментацией кожи, имеющей темный оттенок, появление участков кожи, лишенных пигмента.

Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается целый ряд расстройств, частью перемежающегося характера, частью стойких. Наблюдаются:

• перемежающаяся сухость во рту или же, наоборот, усиленная саливация, наступающая приступами;
• пониженная секреция желудка может сменяться периодами повышения секреции;
• часто наблюдаются приступы преходящей рвоты, без всякой уловимой причины, вне связи с принятой пищей.

Поносы

Наиболее постоянно поражение кишечника, поносы могут наступать уже в самом начале заболевания. Испражнения обычно обильны, со слизью, иногда желчью, позывы большей частью безболезненны, иногда же сопровождаются коликообразными болями. Относительно легкие в начале заболевания поносы при длительном течении болезни могут сделаться упорными.

В других случаях отсутствует закономерность между тяжестью заболевания и степенью кишечных явлений: многие даже легкие случаи сопровождаются длительной диареей. Причина кишечных расстройств лежит как в непосредственном раздражении и возбуждении парасимпатического нерва и угнетении его антагониста – n. splanchnici, так в большей мере в уменьшении желудочной секреции и недостаточности поджелудочной железы.

Половые железы

Физиологическая связь щитовидной железы с половыми железами установлена давно, известно набухание ее в период половой зрелости, во время беременности. При существующей базедовой болезни во время беременности эти явления могут усилиться. С другой стороны, некоторые больные теряют способность к деторождению, у них находят гипоплазию и атрофию яичников.

В связи с этим и вопрос о половой жизни болеющих базедовой болезнью женщин встречает различное отношение. Тем не менее, многие из этих женщин в замужестве и после родов чувствуют себя значительно лучше. Исключение составляют недавние, остро развивающиеся случаи. Период лактации некоторыми больными переносится плохо, сопровождается похуданием, большой усталостью, с другой стороны – аборты нередко дают резкое ухудшение заболевания, являясь глубокой психической травмой для женщины.

Часты расстройства менструального цикла: уменьшение месячных, иногда полное их отсутствие; маточные кровотечения редки. У мужчин заболевание также отражается на половых функциях. В начальных стадиях чаще наблюдается возбуждение, в более поздних наступает половое бессилие. Изменения в половой сфере стоят в зависимости от нарушения гормонального равновесия между щитовидной железой и половыми.

Параличи

Среди второстепенных симптомов со стороны нервной системы следует указать на параличи в области отдельных черепных нервов. Наблюдаются боли во внутренних органах, в брюшной полости, напоминающие по своему характеру и интенсивности табические кризы. Механическая возбудимость двигательных нервов повышена, симптом Хвостека резко выражен. С психической стороны больным свойственны:

• раздражительность;
• рассеянность;
• ослабление памяти;
• бессонница;
• в некоторых случаях дело доходит до различного рода фобий, галлюцинаций;
• могут появиться маниакальное возбуждение и меланхолическое состояние.

Из приведенного описания симптомов можно видеть, как полиморфна и сложна клиническая картина базедовой болезни. Помимо основной классической триады существует целый ряд других симптомов, менее ярких, но, тем не менее, являющихся признаками того же заболевания щитовидной железы.

Все симптомы, большие и малые, появляются вследствие отравления организма секретом щитовидной железы, находящейся в состоянии повешенной деятельности (тиреотоксикоз) и вызываемого ею возбуждения нервной системы. Высшее проявление этого отравления и возбуждения нервной системы дает классическую картину базедова синдрома. Менее сильная интоксикация дает так называемые стертые формы и моносимптомные формы того же заболевания.

Причины возникновения Базедовой болезни

Медицина утверждает, что первичная причина развития данной патологии кроется в нарушениях работы эндокринной системы, в частности щитовидной железы.

Гормональный дисбаланс, предшествующий Базедовой болезни, может быть вызван такими причинами, как:

1. Аутоиммунные заболевания – отклонения в работе собственных иммунных клеток, которые имеют генетические отклонения (поврежденный ген), в результате чего ими неправильно воспринимается информация об окружающей среде. В результате этого лимфоциты воспринимают собственные клетки как чужеродные, вырабатывая большое количество белковых клеток, которые в свою очередь провоцируют неконтролируемую стимуляцию тироидных гормонов.
2. Наличие хронических заболеваний инфекционного характера – очаги воспалительных процессов, течение которых имеет постоянный характер, могут провоцировать естественное увеличение количество лейкоцитов костным мозгом, что в результате также сказывается на работе щитовидной железы.
3. Длительное использование в лечении радиоактивного йода – провоцирует усиление деятельности щитовидной железы.
4. Наследственные заболевания и генетическая предрасположенность.
5. Частые психические расстройства, стрессы и сильные потрясения заставляют организм работать буквально в аварийном режиме, а неконтролируемая выработка адреналина влечет за собой определенные последствия, оказывая влияние на всю эндокринную систему.

Парадокс, но Базедова болезнь чаще всего поражает женский организм, нежели мужской. Возможно, это связано с особенностью гормональной системы, которая более развита и подвержена повышенным нагрузкам (деторождение, климакс), нежели у мужчин. Также в группу риска попадают люди с сахарным диабетом и ожирением, свыше 2 степени. Лишний вес сам по себе представляет повышенную нагрузку на все органы и системы организма, а недостаточный синтез ферментов поджелудочной железы не позволяет извлекать и усваивать из пищи полезные микроэлементы, необходимые для жизни.

Механизм нарастания симптомов заболевания можно описать следующей схемой: щитовидная железа, под воздействием патологических факторов терпит гиперплазию. На ее фоне развивается разрастание фолликулов, что в свою очередь провоцирует васкуляризованный зоб. Недостаток или переизбыток тиреотропного гормона оказывает также негативное воздействие и на другие органы:

• страдает сердце и вся сердечно-сосудистая система из-за наличия гипертрофии миокарда, за чем следуют необратимые процессы (атрофия мягких тканей, ишемия);
• печень подвержена повышенной нагрузке, в результате чего ее активные клетки способны перерождаться в жировые;
• нарушается лимфо-дренажный ток, после чего образуется отечность кожных покровов и органов;
• возникновение некротических очагов, что ведет к гангрене и сепсису.

Щитовидная железа в несколько раз увеличивается в размерах, становится плотной, а также отчетливо заметна невооруженным глазом. Однако ее удаление или частичное иссечение не позволяет остановить течение заболевания, что еще раз доказывает тот факт, что провоцирующих причин несколько.

Болезнь имеет три степени тяжести, которые могут проявляться последовательно, а также иметь внезапный характер возникновения:

1. Легкая степень – возникает исключительно на фоне гормонального дисбаланса, не имея к этому генетической предрасположенности. Активность щитовидной железы умеренная, особых симптомов не наблюдается.
2. Умеренная степень – провоцируется одновременно несколькими патологическими факторами, отличается более отягощенным течением и ярко выраженной симптоматикой.
3. Тяжелая степень – влечет за собой необратимые процессы, оказывая негативное воздействие на весь организм.

Причины

В основе развития патологии лежат неполадки в работе иммунной системы, некоторые структурные элементы которой начинают вырабатывать определенные вещества, создающие помехи для нормальной деятельности человеческого организма. В частности, лимфоциты производят особый аномальный белок, — «длительно действующий тиреоидный стимулятор», делающий работу glandula thyreoidea намного более интенсивной.

Витилиго может провоцировать развитие базедовой болезни

Толчок к развитию базедовой болезни может быть дан следующими патологиями и обстоятельствами:

• ЧМТ;
• витилиго;
• гипопаратиреозом;
• сахарным диабетом;
• хроническим стрессом;
• аддисоновой болезнью;
• сильной психической нагрузкой;
• острыми вирусными заболеваниями;
• хроническими инфекционными очагами;
• инфекционно-воспалительными патологиями ЛОР-органов;
• диагностическими процедурами с использованием радиоактивных изотопов йода.

Еще одним механизмом, который может быть запущен иммунной системой под влиянием вышеназванных причин является выработка антител к рецепторам тиреотропного гормона, регулирующего работу щитовидной железы. Под их влиянием этот эндокринный орган ускоряет секрецию тиреоидных гормонов, усугубляя выраженность тиреотоксикоза.