Рэа анализ крови

Прогностические факторы

Согласно данным многочисленных клинических исследований, АФП и ХГЧ на фоне герминогенных опухолей выступают в роли независимых факторов прогноза. Согласно классификации герминогенных опухолей, которая была введена в 1997 году, выделяют группы пациентов с хорошим, умеренным и неблагоприятным прогнозом, что способствует выбору адекватного лечения.

В рамках принятия решения о терапевтическом воздействии значения концентрации ХГЧ и АПФ имеют преимущество над гистологическими заключениями. Например, повышенный уровень АФП у пациентов с семиномой значит, что для терапии больного следует использовать схему, которая была принята для несеминомной опухоли, несмотря на верифицированную семиному. Нормализацией уровня АФП и ХГЧ подтверждается эффективность лечения.

Теперь перейдем к рассмотрению показаний к выполнению данного исследования.

Подготовка и порядок проведения анализа

Для определения уровня онкомаркера АФП требуется кровь из вены. Забор крови проводится утром в течение 2-3 часов после ночного сна. Результат проводимого исследования зависит от точности выполнения рекомендаций лечащего врача. Подготовительные мероприятия играют важную роль в точности анализа.

Пациенту рекомендуется выполнить специальные правила перед сдачей крови:

  • За 2-3 дня нужно исключить из рациона жирные, жареные, консервированные и маринованные продукты, вызывающие сильную нагрузку печени, что скажется на результатах анализа.
  • Нельзя принимать алкогольные напитки в течение1-2 дней перед забором крови.
  • Ужин перед сдачей анализа должен состоять из лёгких питательных блюд – каши на молоке, запеканки из овощей или творога с фруктами.
  • Запрещены физические нагрузки за 2-3 дня до процедуры.
  • За 14 дней до проведения мероприятия не рекомендуется приём лекарственных препаратов – если нет возможности исключить медикаменты, то нужно поставить в известность лаборанта о виде и графике с дозировкой приёма.
  • Людям с сахарным диабетом 1 типа делается специальная отметка в диагностическом листе, медсестру стоит поставить в известность о данном факте.
  • Утром перед процедурой врачи не советуют чистить зубы и курить – это отразиться на результатах.
  • Женщина во время беременности также ставит в известность лаборанта о сроке беременности, видах лекарств, принимаемых в течение 14 дней и точной суточной дозировке, в том числе и витамины.
  • Утром перед мероприятием нельзя кушать и пить воду.

Результат зависит от правильности подготовки и выполнения требуемых мер. Нарушение графика рациона либо отказ сообщить лаборанту о приме лекарственного препарата и других ограничительных моментах приводит к ошибочному диагнозу.

Расшифровка анализа проводится онкологом после необходимых манипуляций лаборанта. Времени для исследования требуется 3-4 дня. Всё зависит от оборудования и наличия опытного врача.

Сдать кровь на изучение альфа-фетопротеина возможно в государственной поликлинике или в частной клинике, имеющей в штате онколога. Цена процедуры начинается от 300 рублей.

Пытаться проверить самостоятельно у себя уровень АФП-маркера не стоит. Расшифровать результат может только компетентный в вопросе врач с необходимыми знаниями. В том числе будут нарушены подготовительные правила, что скажется на итоге процедуры. Искажение данных приведёт к ошибочному диагнозу и началу неправильного лечения. Такое развитие событий может спровоцировать формирование тяжёлых осложнений и ухудшение в самочувствии.

Какие нормальные значения альфа ФП?

Норма данных анализа на альфа-фетопротеин у взрослых мужчин и женщин общая, и составляет 15 нг/мл биоматериала. Однако на показатели специфического белка прямое воздействие оказывает и возрастная категория пациентов, поэтому рассмотрим оптимальные значения АФП для обоих полов развернуто.

  1. У новорожденных мальчиков нормой считаются показатели от 0,5 до 13600 Ед/мл, у девочек – от 0,5 до 15740 Ед/мл.
  2. У мальчиков от 1 месяца и до 1 года оптимальные значения находятся в рамках 23,5 Ед/мл. У девочек эти показатели в 2,5 раза выше, и составляют 64,3 Ед/мл крови.
  3. Нома альфа-фетопротеина у деток старше года, а также взрослых мужчин и женщин – не более 6,67 Ед/мл.

Результат исследования зависит и от того, каким методом оно осуществлялось. Поэтому не стоит удивляться, что норма анализа на альфа-фетопротеин у женщин, мужчин и детей может отличаться, если повторные тесты проводились в разных лабораториях.

О такой специфике анализа знает и лечащий врач, и сотрудники лаборатории, поэтому ошибок в конечных данных быть не должно. При настораживающих результатах исследования, не лишним будет провести его еще раз. Если норма альфа-фетопротеина в анализе крови у мужчин, женщин или детей снова будет нарушена, врачом должны быть назначены дополнительные методы диагностики.

Кому назначается анализ на АФП, и как проводится?

Итак, анализ на альфа-фетопротеин – что это за диагностическая процедура? Данный тест подразумевает забор венозной крови для дальнейшего лабораторного исследования на определение количества специфических белков в организме человека. Это вещество есть в крови, как женщин, так и мужчин, но вот показатели нормы для обоих полов отличаются.

Когда проводится тест?

Анализ на альфа-фетопротеин проводится для:

  • подтверждения или опровержения наличия пренатальных патологий: синдрома Дауна, аномалий развития почек, головного мозга, органов ЖКТ у плода и др.;
  • выявления рака печени или раковых метастаз других органов в печеночные ткани;
  • исключения или подтверждения наличия онкологических (в частности, раковых) процессов в органах мочевыделительной системы;
  • контроля эффективности лечения, проводимого при опухолях различной локализации. При этом анализ крови на АФП проводится как до начала терапии, так и после ее окончания. При необходимости тест может выполняться и на протяжении терапевтического курса.

Помимо всего прочего, анализ на онкомаркер альфа-фетопротеин необходим пациентам с циррозом печени и гепатитом. Эти патологии склонны приводить к развитию онкологических процессов и образованию раковых опухолей в печеночных клетках

Именно поэтому так важно выявить уровень АФП и немедленно начать необходимое лечение для предотвращения опасных последствий

Если говорить о том, что это такое анализ на альфа-фетопротеин у мужчин, то исследование необходимо для выявления рака яичек на ранней стадии развития.

Как проводится исследование?

Для определения содержания альфа фетопротеина необходима венозная кровь. Забор биоматериала проводится в утренние часы. Для теста понадобится всего 10 мл крови, но чтобы данные были верными, к процедуре сдачи крови на АФП необходимо тщательно подготовиться.

Правила подготовки к клиническому исследованию

За несколько суток до похода в лабораторию необходимо:

  • отказаться от завтрака;
  • поужинать не позже 7 часов вечера;
  • исключить вредную пищу: жареное, соленое, острое, высококалорийное и др.;
  • отказаться от спиртного;
  • отказаться от курения.

Где-то за 10-14 дней следует прекратить прием гормональных и других сильнодействующих медикаментозных препаратов. За 3-5 дней до исследования нужно снизить интенсивность физических нагрузок.

Что означает анализ крови РЭА

Исследуется белок, являющийся онкомаркером для различных онкологических патологий. Гликопротеин формируется еще в процессе развития эмбриона, продуцирование у взрослого человека происходит в клетках ЖКТ, печени, ПЖ. В связи с этим незначительный рост показателя РЭА может быть у 20-50% пациентов с опухолями доброкачественного типа.

Подготовка

Чтобы анализ РЭА был точным, важно соблюдать следующие рекомендации:

Сдачу теста следует планировать на утро (8-11 часов), только натощак. Временной промежуток между приемом пищи и посещением лаборатории должен составлять не менее 8 часов.
Накануне сдачи анализа ужин не должен содержать жирную пищу.
За несколько часов до сдачи теста следует воздержаться от курения, употребления напитков (кофе, чай, сок). Разрешено пить воду (без газа).
Кровь для исследования не рекомендуется сдавать после физиопроцедур, инструментальных обследований, рентген и УЗИ, массажи или других медпроцедур.
За 20-30 минут до процедуры следует присесть, успокоиться

Важно исключить физические нагрузки (бег, поднятие по лестнице пешком).
При необходимости повторной сдачи крови делать это нужно в таких же условиях, в той же лаборатории и в то же время.
Исследовать кровь нужно до приема назначенных медпрепаратов или спустя 10-14 дней после их отмены.
Чтобы оценить эффективность терапии исследование проводят спустя 1-2 недели после дня последнего приема медикаментов.

Показания к проведению теста 

Чаще всего анализ венозной крови на РЭА назначается для диагностики:

  • течения и проводимого лечения рака прямой кишки;
  • опухоли молочной железы, ЖКТ, легких;
  • наличия рецидивов или метастазов рака колоректального типа;
  • состояния здоровья у пациентов, входящих в группу риска, т.е. тех, у которых высока вероятность развития опухолей в ЖКТ (панкреатит, цирроз, гепатит);
  • течения онкопатологии – колоректальный рак для пациентов со 2 или 3 стадией.

Альфа-фетопротеин: онкомаркер печени

Нормативные значения: 0,90 — 6,67 ед/мл (мужчины и небеременные женщины).

Онкомаркер АФП применяется как тестовое значение, оценивающее уровень сывороточного эмбрионального белка, который вырабатывается в эмбриональный период.

У взрослых людей и небеременных женщин значение постоянно и значительно меньше, чем у детей грудного возраста и беременных.

Рост альфафетопротеина может наблюдаться при злокачественных образованиях и наблюдается при раке печени. Также его повышение может иметь место при доброкачественных новообразованиях.

Динамика концентрации норм Альфа-фетопротеина у женщин при физиологически протекающей беременности, знание которой важно для диагностики заболеваний, связанных с формированием плода, приведена в таблице. Таблица «Норма концентрации Альфа-фетопротеина в анализе крови при беременности». Таблица «Норма концентрации Альфа-фетопротеина в анализе крови при беременности»

Таблица «Норма концентрации Альфа-фетопротеина в анализе крови при беременности»

Срокбеременности,нед.

Среднеезначение,МЕ/мл

Толерантные пределы, МЕ/мл

Срокбеременности,нед.

Среднее значение, МЕ/мл

Толерантные пределы, МЕ/мл

7-8

3,5

1,0-5,0

25-26

183

110-255

9-10

10

8-16

27-28

245

195-350

11-12

20

12,5-30

29-30

300

200-360

13-14

35

15-50

31-32

310

175-330

15-16

47

22-70

33-34

300

195-325

17-18

60

30-90

35-36

230

165-280

19-20

85

50-140

37-38

190

140-215

21-22

110

65-165

39^10

100

80-135

23-24

145

100-185

При ориентации на сопоставление более длительных интервалов времени исследования (4-6 нед.) динамика нормы Альфа-фетопротеина при беременности по неделям следующая:

  • 4-8 нед. — менее 7,0 МЕ/мл;
  • 9-14 нед. — менее 30,0 МЕ/мл;
  • 15-21 нед. — 30,0-140 МЕ/мл;
  • 22-28 нед. — 50,0-270 МЕ/мл;
  • 29-37 нед. — 65,0-350 МЕ/мл;
  • 38—41 нед. — 35,0-250 МЕ/мл;
  • 42 нед.-32,5-105 МЕ/мл.

В ходе беременности норма Альфа-фетопротеина в амниотической жидкости следующая:

  • 15 нед. — 13,3 МЕ/мл;
  • 16 нед. — 14,5 МЕ/мл;
  • 17 нед. — 11,8 МЕ/мл;
  • 18 нед. — 9,8 МЕ/мл;
  • 19 нед. — 8,7 МЕ/мл;
  • 20 нед. — 6,6 МЕ/мл.

Повышенная концентрация АФП отмечается у детей в первые месяцы жизни.

Показатели содержания Альфа-фетопротеина в анализе крови:

  • у детей сразу же после рождения — 33 000-100 000 МЕ/мл;
  • в первые сутки жизни ребенка уровень Альфа-фетопротеина — менее 100 МЕ/мл;
  • у взрослых — менее 7-8 МЕ/мл.

По данным отдельных авторов, у 97% представителей практически здорового взрослого населения содержание АФП в сыворотке крови меньше 7 МЕ/мл, у 100% — меньше 12 МЕ/мл.

Далее описано, что означает уровень АФП при онкологических заболеваниях.

Существенное увеличение концентрации АФП в сыворотке (плазме) крови наблюдается при злокачественных опухолях, в том числе при первичном ПКР и герминогенных опухолях.

При первичном ПКР усиленное образование АФП осуществляется в гепатоцитах (персистирующих гепатобластах). Это приводит к увеличению концентрации АФП в сыворотке крови.

По данным ряда исследований, диагностическая чувствительность теста по определению АФП в скрининговых мероприятиях на ПКР в отдельных группах риска составляет 39-97%, диагностическая специфичность — 76—95%.

https://youtube.com/watch?v=_kpkksPnqmo

Повышение концентрации АФП у пациентов с хронической печеночной недостаточностью имеет большую диагностическую ценность. В качестве нижней границы концентрации маркера этого заболевания может рассматриваться концентрация АФП, равная примерно 60 МЕ/мл.

Между уровнями АФП в сыворотке крови, размерами, характером роста, стадией и степенью злокачественности первичного ПКР четкой корреляции не выявляется.

Выявление результатов Альфа-фетопротеина наряду с УЗИ входят в состав первичных скрининговых мероприятий для раннего выявления ПКР в группах риска (у пациентов с циррозом печени различной этиологии (первичный билиарный, вирусные гепатиты В и С, алкогольный гепатит, неалкогольный стеатогепатит и др.) и носителей HBsAg).

Норма АФП онкомаркера

В среднем результаты анализа выдаются через 1-3 дня после забора крови. Расшифровкой результатов обязательно должен заниматься врач, который учитывает пол пациента, возраст, сопутствующие заболевания и т.д.

Нормы онкомаркера таковы:

  Мужчины     Женщины    
Возраст До 1 мес. От 1 мес. до 1 года Более 1 года До 1 мес. От 1 мес. до 1 года Более 1 года
Норма (МЕ/мл) От 0,5 до 13600 От 0,5 до 23,5 От 0,9 до 6,67 От 0,5 до 15740 От 0,5 до 64,3 От 0,9 до 6,67

У беременных женщин:

Срок беременности (по неделям) 1-12 12-15 15-19 19-24 24-28 28-30 30-32
Норма (МЕ/мл) 0,5 -15 15 — 60 15- 95 27 — 125 52- 140 67 — 150 100 — 250

Кроме единицы измерения МЕ/мл, также применяется нг/мл. Если результаты были выданы в нг/мл, то можно их перевести на МЕ/мл, воспользовавшись формулой: 1 нг/мл * 0,83 = МЕ/мл.

Любые отклонения от норм в медицине считаются патологией и поводом для проведения более обширного обследования. Но незначительные отклонения от нормы допустимы в нижеследующих случаях:

  1. Как показывают медицинские исследования, у негроидной расы содержание α-фетопротеина больше, по сравнению с людьми, относящимся к монголоидной расе;
  2. Если человек сдал анализы через несколько дней после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции, то сей факт также может повлиять на результативность анализов;
  3. При многоплодной беременности врачи допускают отклонения от нормы в показателе онкомаркера АФП, но незначительные.

Как подготовиться к данному анализу?

В целях исключения факторов, способных повлиять на результат исследования на онкомаркер альфа-фетопротеина, требуется придерживаться следующих подготовительных правил:

  • Кровь для проведения исследования сдают только натощак.
  • Непосредственно перед сдачей человеком венозной крови желательно пятнадцать минут отдохнуть.
  • За двенадцать часов до исследования необходимо исключить употребление алкоголя наряду с курением и приемом пищи. Также требуется ограничить любые физические активности.
  • Исключают к тому же прием лекарств. Если же отменить прием таковых невозможно, то необходимо информировать об этом исследовательскую лабораторию.
  • Малышей до пяти лет перед сдачей крови в обязательном порядке поят кипяченой водой до 200 миллилитров на протяжении получаса.

Таким образом, стоит отметить, что рассматриваемый эмбриональный белок, указывающий на состояние плода при беременности, выступает онкомаркером для взрослых людей.

Мы рассмотрели, что это — альфа-фетопротеин в анализе крови.

Возможные причины отклонений

Что показывает анализ на альфа-фетопротеин? После выполнения клинической диагностической манипуляции могут быть обнаружены отклонения в сторону повышения или понижения. О чем они свидетельствуют, и есть ли повод волноваться? Разберемся в самых распространенных причинах нарушения нормы альфа-фетопротеина (АФП) у женщин и мужчин.

Повышение альфа ФП

Если альфа-фетопротеин повышен, это может быть следствием:

  • рака печени, желудка, легких и некоторых других внутренних органов;
  • тератом;
  • цирроза;
  • воспалительных процессов в печени;
  • алкогольной интоксикации с сильным поражением печеночных тканей;
  • перенесенных операций на печени;
  • врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояний.

Альфа-фетопротеин повышен у мужчин, страдающих от герминогенных опухолей яичек. На отклонение от нормы данного вещества оказывают непосредственные влияния и сбои в процессе гемостаза.

Вышеперечисленные аномалии составляют еще не полный список причин данного отклонения. Что еще показывает онкомаркер альфа-фетопротеин? Его результаты могут указывать на наличие:

  • механических повреждений печеночных тканей;
  • сахарного диабета;
  • рассеянного склероза;
  • сердечных патологий;
  • почечных заболеваний;
  • нарушений в работе ЖКТ.

Понижение АФП

Что означает низкий уровень АФП в анализе крови? Подобное отклонение возникает чаще у беременных женщин, поскольку альфа ФП играет важную роль в формировании и развитии плода. Его резкое снижение может являться сигналом о развитии у ребенка генетических болезней, а также об аномалиях в развитии головного мозга и других внутренних органов.

Большое значение имеет сопоставление уровней АФП с показателями ХГЧ и эстриола. Если при расшифровке результатов анализа на альфа-фетопротеин было выявлено повышение их концентрации, либо другие настораживающие изменения, подобное может сигнализировать о риске прерывания беременности. Именно выявление такого нарушения при клиническом исследовании крови на альфа ФП помогает предотвратить самопроизвольный аборт, либо преждевременную родовую деятельность.

Расшифровка

Оценка результатов АФП проводится в той же лаборатории, где пациент сдал кровь на исследование. При расшифровке анализа учитываются нормы, которые официально приняты диагностическим учреждением. По этой причине референсные показатели альфа-фетопротеина могут отличаться друг от друга в разных лабораториях.

В крови здорового человека, вне зависимости от пола, норма АФП составляет 0-10 МЕ/мл. Если его показатели выше 400 МЕ/мл, речь, скорее всего, идет об онкологическом процессе в организме. Но уже в случае увеличения АФП от 10 МЕ/мл многие пациенты начинают бить тревогу. Чаще всего эта проблема касается будущих мам.

Почему может возрастать концентрация АФП?

  • Рак печени — 90%.
  • Рак репродуктивных органов у мужчин и женщин.
  • Метастазы — 10%.
  • Рак легких и ЖКТ.
  • Обострение гепатита — уровень АФП в этом случае повышается временно.
  • Билиарный цирроз.
  • Заболевания печени, связанные с алкогольной зависимостью.
  • Травмы печени механического или хирургического характера.

Если повышение АФП зафиксировано у беременной женщины, анализ может показывать:

  • Патологии нервной трубки плода — 85%.
  • Аномалии формирования мочевыводящих путей у будущего ребенка — отсутствие почек, непроходимость мочеточника и др.
  • Проблемы с пищеварительным трактом — недоразвитие кишечника или пищевода, их заращение.
  • Высокий риск самопроизвольного аборта или преждевременной родовой деятельности.
  • Отклонения в состоянии плаценты.
  • Нарушение костеобразования у эмбриона, например «хрустальная болезнь».

Также у будущих мам учитывается пониженный уровень АФП. Если концентрация онкомаркера не соответствует референсным значениям, не дотягивая до нормы, это может сигнализировать о перечисленных ниже проблемах:

  • Серьезные хромосомные аномалии — синдром Дауна.
  • Замирание беременности, гибель эмбриона.
  • Пузырный занос, разрастание хориона, прекращение развития плодного яйца.
  • Лишний вес у женщины.

Низкий АФП у беременных может также быть связан с ошибкой в их сроке. Если зачатие произошло позднее, чем предполагается, то неточности в измерении альфа-фетопротеина не исключены.

Когда уровень АФП снижается до критериев нормы при проведении противоопухолевой терапии, речь идет о верном выборе лечебной тактики и ее эффективности, а также благоприятном прогнозе на выздоровление.

В противном случае, если лечение начато, а АФП и не «думает» уменьшаться, скорее всего, возникли осложнения — вторичные онкоочаги или метастазы либо рецидив злокачественного процесса.

Определение допустимой нормы маркера

Каждый вид теста обнаруживает допустимый норматив, отклонение от которого сигнализирует о развитии патологии. На эти показатели опираются врачи-лаборанты, исследующие забор крови на специфический белок. Далее указаны виды онкомаркеров, их интерпретация и норма допустимого содержания вещества в здоровом организме:

  • ПСА – антиген, выявляющий развитие онкологии или патологий предстательной железы у мужчин. Проводится представителям сильного пола, достигшим 40-летнего возраста. Концентрация вещества в женском организме имеет очень низкие показатели. Превышения веществ означают злокачественное или доброкачественное образование предстательных органов. Также может диагностироваться следствие полученных травм и повреждений мужских половых органов. Норма данного специфического белка в организме здорового человека – 4 нг/мл.
  • Кальцитонин – вырабатываемый эндокринной железой гормон. Щитовидка выделяет также белок, называемый тиреоглобулин. Эти два вещества являются онкомаркерами, определяющими злокачественные образования эндокринной системы. При доброкачественных узлах и уплотнениях специфический белок не диагностируется, имея ложноположительный характер.
  • АФП альфа-протеин – уровень данного антигена содержится в организме беременной женщины. В крови новорождённого малыша также показатели данного вещества завышены. Если женщина не вынашивает ребёнка, то выявление специфического белка этого вида свидетельствует о патологии печени или онкологии данного внутреннего органа. Допустимая норма вещества в здоровом человеческом организме – от 0 до 10 МЕ. Показатель, превышающий 400 Е, сигнализирует о развитии злокачественного новообразования.
  • АФП, ХГЧ – повышение допустимой нормы белков этого типа указывает на онкологию яичников, эмбриональный тип ракового заболевания. Вещество хорионический гонадотропин (ХГЧ) имеет высокую концентрацию при вынашивании ребёнка, циррозе печени или воспалении ЖКТ. Также после курения марихуаны и других наркотических веществ уровень белков повышается. Допустимое содержание в организме здорового человека – 2,5 Ед/мл.

Рак в яичнике

  • СА 15-3 – маркер, применимый сугубо к женщинам. Превышение нормы вещества указывает на злокачественные образования молочной железы. Также концентрация белка происходит при кисте. Преимущество теста в том, что раковая клетка диагностируется, выявляется на стадии зарождения, раннем этапе и поддаётся терапевтическому лечению. Но концентрация антигена в отдельных случаях может указывать на цирроз печени, туберкулёз, гепатит или волчанку. Норма содержания компонента антигена в организме – 31 Ед/мл.
  • СА 19-9 – онкомаркер, выявляющий онкологию прямой и толстой кишки, поджелудочной железы, а также нарушения желчного пузыря. При панкреатите или воспалительных процессах ЖКТ уровень специфического белка повышается, превышая допустимую норму вещества – 37 Ед/мл.
  • СА 125 –относится к женским онкомаркерам, диагностирующим злокачественные или доброкачественные новообразования области молочных желёз, матки, шейки матки, яичников, лёгочных тканей, печени или прямой кишки, при эндометриоидной кисте. Следует помнить, что данный специфический белок концентрируется при беременности, а также гормональных изменениях в период менопаузы и климакса. Норма допустимого содержания антигена в здоровом организме у взрослого человека – от 0 до 35 Ед/мл.
  • СЕА, РЕА – тест на выявление злокачественных образований и патологий в области мочевого пузыря, молочных желёз, поджелудочной железы, ЖКТ. Выявляется поражение эндометрия матки, яичников, а также эндокринной железы. На концентрацию вещества влияют такие факторы: активное или пассивное курение, воспаление кишечника, язвенные образования в желудке, панкреатит, болезни лёгких и печени. Норма для здорового, некурящего человека – 2,5 нг/мл. Для курильщиков норма выше – до 5 нг/мл. Уровень концентрации с 100 нг/мл указывает на онкологию в 90% случаев.

Врач, проводящий обследование, учитывает особенности организма пациента, уже имеющиеся болезни, возраст и пол, определяя диагноз и расшифровывая показатели. Устанавливая определение болезни, не опираются на единичный анализ крови. После проведения исследования онкомаркера назначается дополнительная диагностика с целью установить верный диагноз.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector