Тремор рук

Методы лечения

Методы лечения эссенциального тремора преимущественно направлены на устранение симптоматики. При выборе видов и доз лекарств от эссенциального тремора врач учитывает уровень дискомфорта (степень инвалидизации) пациента. Основные лекарства, которые назначают при эссенциальном треморе – Пропранолол (бета-адреноблокатор неселективного типа) и Примидон (противоэпилептический препарат группы барбитуратов). Препараты второго выбора:

• Алпразолам (средство, устраняющее тревогу и нервное перенапряжение).
• Атенолол (бета-адреноблокатор кардиоселективного типа).
• Габапентин (антиконвульсант, противоэпилептический препарат).
• Соталол (бета-адреноблокатор неселективного типа, ингибитор калиевых каналов).
• Топирамат (противоэпилептический препарат).

Эффективность бета-адреноблокатора неселективного типа Пропранолола (Анаприлин) обусловлена замедлением процесса гликогенолиза (расщепление гликогена до глюкозы) в скелетных мышцах, что приводит к их релаксации. У 50% пациентов наблюдается уменьшение подергиваний после курса терапии препаратом (суточная дозировка 120-320 мг).

Амплитуда дрожания верхних конечностей уменьшается в среднем на 55%. Возможные нежелательные явления: нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, бронхоспазм (затруднения при выдохе, одышка), импотенция (у мужчин), снижение либидо (у женщин).

Препарат Примидон назначают молодым пациентам (противопоказан больным старше 60 лет) при отсутствии результатов после лечения бета-адреноблокаторами. Суточная доза составляет 50-1000 мг. Амплитуда дрожания после терапии уменьшается в среднем на 60%. Побочные явления: головокружение, повышенная утомляемость, слабость. При длительном приеме эффект от воздействия лекарств снижается даже при наличии положительных результатов на начальных стадиях терапии.

При сильном дрожании, не поддающемся медикаментозной коррекции, врач может назначить хирургическое лечение – таламотомию и глубокую . Таламотомия – оперативное вмешательство, в ходе которого происходит прицельное (стереотаксическая хирургия) повреждение отделов таламуса (некоторых ядер).

Нежелательные осложнения: дизартрия (нарушение речи), парестезия (расстройство чувствительности) в 38% случаев, нарушение походки в 36% случаев. Нежелательные явления часто регрессируют с течением времени. После 12 месяцев с момента хирургического вмешательства парестезия выявляется в 14% случаев, нарушение походки – у 9% больных.

Глубокая стимуляция мозговых структур – хирургическая процедура, в ходе которой пациенту имплантируется устройство, передающее электрические импульсы к определенным участкам мозга. Метод применяется для лечения наследственного тремора рук и неврологических нарушений, возникающих при болезни Паркинсона. По сравнению с таломотомией наблюдается меньше побочных эффектов.

Чтобы лечить ЭТ, параллельно с медикаментозной терапией применяются другие методы – массаж, иглоукалывание. Лечение эссенциального тремора народными средствами предполагает выполнение специальной гимнастики, прием отваров и настоев, приготовленных на основе лекарственных растений преимущественно расслабляющего, успокаивающего действия (мята, мелисса, пустырник, корень валерианы).

Причины эссенциального тремора

Этиология заболевания тесно связана с генетическими нарушениями, передающимися аутосомно-доминантным способом. Если тремором страдает один родитель, вероятность его развития у ребёнка не менее 50%. Наряду со случаями с чётко прослеживающейся наследственностью, отмечается немало спорадических форм, когда подобная патология среди родственников заболевшего не выявляется.

Последние успехи генетики позволили определить, что за развитие наследственного дрожания ответственны несколько генов. Два находятся в локусе q13 3-ей хромосомы, один — на коротком плече 2-ой хромосомы. Видимо, генные аберрации приводят к возникновению нарушений в экстрапирамидной системе, ответственной за регуляцию позы, мышечного тонуса. Морфологическими структурами этой системы выступают таламус и подкорковые узлы, однако дегенеративные изменения в них обнаруживаются на МРТ лишь у отдельных больных.

Патологический тремор: причины

Патологическое дрожание конечностей обычно связано с различными отклонениями нервной системы (нарушение деятельности разных отделов периферической и центральной нервной системы). Тремор рук в данном случае – симптом серьезного системного заболевания. Чаще всего длительное дрожание конечностей связано с такими патологиями:

Болезнь Паркинсона. Тремор возникает в результате повреждения подкорковых структур мозга. Особенность – дрожание усиливается в период покоя и уменьшается при совершении каких-либо действий. Часто дрожание имеет асимметричный характер (наблюдается с одной стороны или с одной стороны дрожь меньше, с другой больше).

Рисунок 4 — Неизлечимое неврологическое заболевание – болезнь Паркинсона

• Рассеянный склероз. Еще одна болезнь, при которой трясутся руки (при рассеянном склерозе чаще всего дрожат верхние конечности).
• Повреждение мозжечка. Причинами повреждения (изменений в мозжечке) чаще всего являются отравления и черепно-мозговые травмы. Особенность – дрожание усиливается при активных и целенаправленных движениях.
• Заболевания эндокринной системы. Дрожание рук – достаточно частый симптом у людей с эндокринными нарушениями. Тремор зачастую возникает на фоне переизбытка гормонов щитовидной железы. Наряду с этим симптомом пациенты жалуются на слабость, усиленное потоотделение и раздражительность.
• Болезнь Альцгеймера (тремор рук – один из симптомов заболевания).
• Повышенное или пониженное давление.
• Шейный остеохондроз. Данное заболевание приводит к нарушениям кровоснабжения мозга, что может стать причиной неврологических патологий.

Рисунок 5 — Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника

• Энцефалит (после укуса энцефалитным клещом обычно появляется конвульсивное дрожание рук).
• Гипогликемия (уменьшение уровня глюкозы в крови увеличивает активность симпатоадреналовой системы, и, как следствие, появляется дрожь в руках).
• Отравления – пищевые, химические, лекарственные. При отравлении происходит интоксикация организма. Из-за токсинов нарушается нормальная двигательная активность, в результате чего может развиваться тремор.

Особой разновидностью патологии является эссенциальный тремор. Как правило, это наследственное заболевание, не связанное с расстройствами других систем. Человек жалуется на периодическое дрожание конечностей (чаще всего обеих рук), иногда это проявляется при письме (писчий спазм). Первая симптоматика болезни обычно проявляется после 45 лет.

Причины возникновения эссенциального тремора

Данне заболевание передаётся по наследству. Причиной его появления является доминантная мутация во второй и третьей хромосоме. Особенностью этого заболевания является усиление симптомов заболевания у потомков. Если у первого носителя наблюдалось только небольшое дрожание рук, то через несколько поколений может наблюдаться очень сильный тремор, мешающий человеку полноценно жить.

Разделяют две формы наследственной болезни Минора:

• Наследственная, при которой заболевание проявляется у нескольких поколений.
• Спорадическая, симптомы болезни возникают впервые у одного из членов семьи в результате спонтанной мутации.

В редких случаях патология возникает из-за нарушения работы мозжечка, ствола мозга и красных ядер, так как они отвечают за координацию движений у человека.

Помимо генетических факторов существуют болезни, способные привести к болезни Минора:

• болезнь Паркинсона, провоцирующая некроз клеток головного мозга;
• изменения гормонального фона из-за нарушений работы щитовидной железы;
• инсульты;
• доброкачественные и злокачественные опухоли головного мозга;
• острая почечная и печёночная недостаточность;
• черепно-мозговые травмы;
• мышечная дистония;
• отравление ядовитыми веществами.

Дрожание происходит из-за быстрой смены чередований сокращений мышц сгибателей и разгибателей. Обычная частота тремора — от 3 до 13 Гц.

Существует детская, юношеская, зрелая и пресенильная формы эссенциального тремора.

Мозжечковый тремор

Симптом проявляется медленным дрожанием конечностей, что обнаруживается в конце целенаправленного движения, например, при попытке нажать на кнопку или коснуться пальцем до кончика носа.

Данная разновидность тремора вызвана поражениями или повреждениями мозжечка в результате инсульта, опухоли или заболеваний, таких как рассеянный склероз или наследственная дегенеративная болезнь. Такой вид дрожания также может возникнуть при хроническом алкоголизме или злоупотреблении некоторыми лекарствами.

Классический мозжечковый тремор, вызванный поражением на одной стороне мозга, провоцирует дрожь на той же стороне тела, что ухудшает направленность движений. Кроме того, подобное состояние может сопровождаться другими симптомами, например:

• Атаксией.
• Дизартрией нарушения речи.
• Нистагмом — быстрое, непроизвольное закатывание глаз,
• Проблемами походки, осанки.
• Тремором туловища и шеи.

Заикание также является расстройством, обусловленным нарушениями мозжечковой области.

Традиционные методы лечения

В настоящее время делается много попыток лечить эссенциальный тремор, однако заметный клинический эффект имеет лишь симптоматическая терапия. Если проявления болезни слабые и не беспокоят человека, то необходимости в лечении нет, но если выявляют негативное влияние эссенциального тремора на работоспособность и социальную активность, то терапия может заметно улучшить качество жизни.

Лекарственные препараты эффективны примерно у 50 % пациентов и редко устраняют тремор полностью. Чтобы найти метод лечения, наиболее подходящий для конкретного человека, может понадобиться время.

Начальный этап

Медикаментозная терапия первой линии подразумевает использование на начальном этапе следующих средств:

1. Пропранолол. Относится к классу бета-блокаторов, которые традиционно используют для лечения артериальной гипертензии. На сегодняшний день неясно, как именно Пропранолол работает при лечении эссенциального тремора, тем не менее положительный эффект отмечается у 50-60 % принимавших его пациентов. Уменьшение тремора обычно происходит через 1-2 часа после приема 10-40 мг данного препарата, а эффект длится около четырех часов.

   Основными побочными эффектами могут быть снижение частоты пульса и падение артериального давления. Другие бета-блокаторы, такие как Атенолол, Метопролол, Надолол также могут уменьшить эссенциальный тремор, лечение которого требует индивидуального подбора препарата.

2. Примидон. Противоэпилептический препарат, который часто используется для лечения идиопатического тремора. Эффект от его применения длится обычно 24 часа. Начинать прием препарата рекомендуется с небольшой дозы перед сном, постепенно ее увеличивая. Примидон обычно назначается по 12,5-25 мг в сутки, дозу можно увеличивать на 50 мг каждую неделю, как правило, до тех пор, пока не будет достигнуто адекватное управление тремором.
3. Бензодиазепины (Клоназепам, Диазепам, Лоразепам, Алпразолам). Эти препараты особенно эффективны у пациентов с тревожным расстройством. Если большие дозы бензодиазепинов используют в течение длительного времени, они могут вызывать привыкание. Существует также риск развития синдрома отмены, если прием препарата прекратить внезапно. Побочные эффекты включают сонливость, головокружение, депрессию, усталость, нарушение координации, потерю памяти.

Терапия на поздних стадиях

Для терапии второй линии используют:

Габапентин. Противосудорожный препарат. К нему часто прибегают, если не эффективны Пропранолол и Примидон. Габапентин обычно хорошо переносится. Побочные эффекты могут проявляться в виде усталости, нечеткости речи, сонливости, тошноты.

Топирамат. Также относится к противосудорожным средствам, эффективным при болезни Минора

Его применения следует избегать пациентам с камнями в почках, а также рекомендуется использовать с осторожностью у пожилых людей из-за увеличения риска нарушений памяти.

Миртазапин. Относится к классу антидепрессантов

Из-за низкой эффективности у большинства пациентов и выраженных побочных явлений он не рекомендуется для базовой терапии идиопатического тремора. Побочные эффекты включают сухость во рту, прибавку веса, частое мочеиспускание, нарушение координации, тошноту.

Инъекции Ботулинического токсина. Эффективны при лечении эссенциального тремора рук, головы и голоса. Преходящая слабость в мышцах, куда вводился препарат, является наиболее частым из выявленных побочных эффектов.

Если консервативная терапия оказалась неэффективна, то в качестве альтернативы можно использовать хирургические методы, такие как:

1. Глубокая стимуляция мозга электрическими импульсами. Электростимуляция осуществляется через электрод, имплантированный глубоко в ядро таламуса, при этом он связан с нейростимулятором (батареей), который обеспечивает соответствующее количество поступающих электрических импульсов. Эссенциальный тремор головы, рук и голоса хорошо поддается терапии данным методом.

2. Радиохирургическая таламотомия. Техника, которая используется, называется «стереотаксис». При этом используют несколько средств медицинской визуализации, чтобы получить трехмерную модель целевой области и окружающих тканей головного мозга.

   Данная процедура не является болезненной и осуществляется амбулаторно. Ее главной особенностью является прицельное направление ионизирующего излучения на выбранную область при минимальном повреждении окружающих тканей головного мозга.

Диагностика и лечение

Лечение тремора рук начинается с постановки диагноза – врач проводит неврологический осмотр и функциональные тесты, а также направляет на сдачу лабораторных анализов. При необходимости делают МРТ либо КТ головного мозга. Дрожь в руках видно невооруженным глазом, но для определения типа тремора пациента просят выполнить такие действия:

• поднести ко рту стакан с водой – интенционный тремор определяется при движении рук к цели;
• протянуть руки вперед и задержаться в этом положении – при появлении постурального тремора (возникающего при сохранении позы) можно говорить о повреждении мозжечка;
• начертить спираль – рисунок с зазубринами покажет степень выраженности тремора.

Тест с начертанием спирали: а – при эссенциальном треморе, в – здоровым человеком

Избавиться от тремора рук эссенциального типа помогают таблетки или инъекции следующих групп препаратов:

• ингибиторы карбоангидразы (Дикарб);
• противосудорожные (Левитрацетам);
• нейролептики, транквилизаторы;
• в-адреноблокаторы – Анаприлин, Пропранолол, Обзидан, Индерал. Чтобы вылечить тремор, начальная доза должна составлять 10 мг. Повышать дозировку необходимо с учетом показателей артериального давления и пульса;
• витамин В6 в высоких дозах способен замедлить прогрессирование дрожания и снизить его интенсивность. Дневная дозировка может составлять до 8 мл, препарат пропивается курсом в один месяц и более.

Как лечить тремор рук при болезни Паркинсона, будет решать врач в зависимости от стадии патологии. Здесь требуется комплексный подход и применение лекарственных средств, воздействующих на базальные ядра мозга и мышечный гипертонус. Это, в первую очередь, Леводопа и ее комбинации.

Для высвобождения дофамина эффективны такие препараты, как Амантадин, Глудантан. Стимулируют рецепторы дофамина Бромокриптилин, Лезурид, Перголид.

В ряде случаев, когда консервативная терапия не дает результатов, проводится хирургическое лечение. Чтобы снять тремор и улучшить состояние пациента, делают операцию по разрушению бледного шара, или, иначе, части базальных ганглиев. В результате гиперкинезия проходит более чем у 80% больных.

При болезни Паркинсона постепенно гибнут клетки черной субстанции – подкоркового участка, взаимодействующего с бледным шаром и полосатым телом, а также вырабатывающего дофамин. Снижение количества дофамина приводит к ригидности мышечных структур и тремору

В последнее время все большее распространение получают низкоинвазивные операции, которые эффективны и при дрожании рук у пожилых людей. Это так называемые нейростимуляции, в ходе которых пациенту вводятся в головной мозг электроды. Благодаря стимуляции ослабленных участков мозга уменьшается интенсивность симптомов, и проходит боль.

Если руки дрожат с похмелья, то медики настоятельно рекомендуют пройти обследование. Это особенно нужно в случаях, когда тремор продолжается несколько дней.

Самостоятельно убрать тремор рук после запоя можно с помощью таких действий:

• пить больше воды для скорейшего выведения этанола из организма. Полезна не только вода, но и компоты, соки, морсы, травяные настои, а также свежие фрукты, желательно с мочегонным эффектом;
• если возможно, то стоит вызвать рвоту для очищения желудка от остатков алкоголя;
• принять адсорбирующее лекарство – активированный уголь, Смекту, Полисорб и др.

Большинству мужчин, которые сталкивались с состоянием трясучки после запоев, известно ощущение беспокойства и тревожности, возникающее вместе с тремором. Поэтому рекомендуется прием успокоительных средств – валерианы, пустырника, пиона и т. д.

Общее описание эссенциального тремора и обозначение в МКБ

Эссенциальный тремор, называемый также болезнью Минора, является на сегодня наиболее распространенным недугом, поражающим центральную нервную систему. Среди его жертв подавляющее большинство – пожилые люди, обычно старше 65 лет. В зависимости от региона болезнь может встречаться у 0,3-12,6% населения. Характерная особенность недомогания – мелкое или крупное дрожание – может иметь любую локализацию на теле.

Эссенциальный тремор, называемый также болезнью Минора, является на сегодня наиболее распространенным недугом

Существует много способов классификации эссенциального тремора:

• По локализации.
• По возрасту проявления.
• По степени выраженности симптомов.
• По форме заболевания.

Рассмотрим подробнее каждую из них.

Признаки и симптомы

Пациенты с тризмом могут отмечать ограниченное открывание рта, а иногда и боль при попытках силой открыть рот. Однако у пациентов часто появляются жалобы, связанные с причинно-следственным состоянием, а не с возникшей в результате этого тризмом. Люди с одонтогенной этиологией могут жаловаться на боль в зубах или деснах и отек; пациенты с травматическими причинами могут отмечать боль в лице или нижней челюсти. Лихорадка может указывать на инфекционный источник; потеря веса может быть заметной среди пациентов с неопластическими причинами; карпопедальные спазмы и парестезии могут сопровождать тризм у пациентов с нейрогенными или метаболическими причинами. Наличие в анамнезе употребления табака или известного рака может вызвать подозрение на неопластическую причину.

Чаще тризм — это симптом обнаруживаемый при физикальном осмотре, который встречается при попытках визуализировать структуры ротовой полости и глотки через открытый рот. Это создает проблему для лечащего врача, пытающегося установить причину тризма, поскольку по определению это ограничение ограничивает оценку внутриротовых структур, которые могут быть вовлечены в его происхождение. По возможности обследование должно быть направлено на зубы и десны; лицевые кости и ВНЧС; глоточные столбы, миндалины и язычок; шею. Оценка речи пациента может иметь значение; некоторые инфекции глотки, связанные с тризмом, также могут вызывать изменения голоса пациента.

Эссенциальный тремор: причины

Эссенциальный тремор является наследственным заболеванием. Ученые еще не могут сказать определенно, какие механизмы вызывают изменения в генах, которые проявляются подобным образом. Исследования позволили выяснить, что у пациентов с эссенциальным тремором отмечаются мутации в генах ETM1, ETM2 и FET1. Однако даже наличие данных мутаций не дает 100% гарантию, что у их обладателей проявится эссенциальный тремор. Выделяют несколько факторов, наличие которых может свидетельствовать о развитии патологии:

• наследственный фактор. Мутационные гены эссенциального тремора имеют аутосомно-доминантный тип наследования. Наличие дефективного гена у одного из родителей говорит о том, что ребенок в 50% случаев может попасть в группу риска развития заболевания. Тем не менее, присутствие заболевания даже у обоих родителей не будет означать, что болезнь проявится и у ребенка. Тем не менее, в такой ситуации человеку необходимо очень ответственно относиться к своему здоровью и посещать невролога для профилактических осмотров;
• патологический фактор. Сбой во взаимодействии структур головного мозга (таламуса, мозжечка и ствола головного мозга) может быть обусловлен развитием какого-либо заболевания или черепно-мозговой травмой. При этом у людей с генетической предрасположенностью вероятность появления эссенциального тремора значительно увеличивается.

Симптомы эссенциального тремора

Эссенциальный тремор, или болезнь Минора, – это самое распространенное наследственное заболевание центральной нервной системы. В разных регионах встречается с частотой от 0,3% до 12,6%. В основном страдают люди старше 65 лет.

Эссенциальный тремор – заболевание, единственным проявлением которого является дрожание. Это дрожание при эссенциальном треморе отличается разнообразием по локализации, степени выраженности, распространенности, характеристике, возрасту начала.

Самым характерным для эссенциального тремора является среднеамплитудное и мелкое дрожание рук – чередование сокращений мышц-антагонистов: сгибателей и разгибателей. Тонус мышц при этом не меняется. Дрожание заметно при каждом целенаправленном движении и сохраняется (даже несколько усиливается) при приближении к цели. Тремор покоя при эссенциальном треморе встречается редко (чаще у больных старше 60 лет).

Непрерывные движения или действия нарушены уже в ранних стадиях заболевания. А целенаправленные прерывистые движения (даже требующие точности) длительное время остаются еще доступными, т.к. больные вырабатывают компенсаторные приемы за время болезни, сохраняя тем самым профессиональную пригодность в течение нескольких лет.

При прогрессировании болезни больные становятся нетрудоспособными. Некоторые больные с трудом могут себя обслужить: не могут пользоваться ложкой, с трудом пьют жидкость из стакана, не могут застегнуть пуговицы и др. Наслаивающиеся на проявления тремора эмоциональные нарушения приводят к бытовой и социальной дезадаптации больных в разной степени выраженности.

Тремор рук при эссенциальном треморе появляется у большинства больных раньше, чем дрожание другой локализации, и может оставаться в течение нескольких месяцев и даже лет единственным симптомом. Чаще всего дрожать начинают обе руки одновременно, реже – только одна рука (у правшей правая, а у левшей — левая), а другая рука может начать дрожать через какое-то время (иногда несколько лет).

• Дрожание головы отмечается у 50% больных. Оно может быть также и первым проявлением болезни, а тремор рук (или другой локализации) присоединяется в последующем. Чаще отмечаются движения головы влево-вправо, реже – вверх-вниз или круговые и диагональные виды тремора.
• Достаточно часто (у 60% больных) наблюдается тремор мимической мускулатуры в виде дрожания губ при разговоре или улыбке. Могут отмечаться также отдельные быстрые мелкие подергивания мимических мышц. Этот вид тремора тоже может быть ранним проявлением болезни.
• Может наблюдаться также легкий тремор век и языка.
• У больных пожилого и среднего возраста с длительностью болезни больше 10 лет отмечается дрожание голоса (у 35-30% больных). Но в 20 % случаев оно может наблюдаться и в возрасте до 20 лет при давности заболевания до 5 лет.
• У 20-25% больных наблюдается тремор ног.
• Тремор всего туловища встречается редко и свидетельствует о генерализации процесса. Возникает чаще при физических нагрузках или волнении.
• Дрожание диафрагмы наблюдается редко, подтверждается рентгенологически. Сочетание дрожания губ, языка, голосовых связок и диафрагмы приводит к нарушению ритма дыхания и речи.

Тремор любой локализации при эссенциальном треморе усиливается при выражении эмоций, значительной физической нагрузке, переохлаждении. Прием алкоголя уменьшает эссенциальный тремор в день приема, но на следующий день усиливает его.

Выделяют детскую, юношескую формы эссенциального тремора, форму зрелого и старческого возраста. Нередко начало заболевания отмечается в детском или юношеском возрасте.

Эссенциальный тремор – доброкачественный тремор. Угрозы для жизни он не представляет, но имеет прогрессирующее течение.

Диагностика

Очень затруднительно проводить диагностику тремора в области таких участков организма как диафрагма, голосовые связки.

Также непростой задачей является определение эссенциального тремора языка. Это обусловлено тем, что эти виды эссенциального тремора протекают без наличия ярко выраженной симптоматики или же проявляющиеся симптомы этих заболеваний столь не существенны, что практически незаметны.

Поэтому за медицинской помощью необходимо обращаться в том случае, когда без особых на то причин, у человека начинает наблюдаться изменение голоса или некоторые искажения в речи.

Возникновение этого заболевания у человека, можно выявить благодаря проведению диагностики, которая предполагает проведение следующих процедур:

• Тщательный осмотр и проведение опроса пациента. Во время первого обращения врач опрашивает больного и старается как можно точнее определиться с типом и видом эссенциального тремора, пытаясь выявить возможные причины его появления.
• Проведение неврологического осмотра. Этот этап диагностики предусматривает проведение определенных процедур, которые необходимы для определения состояния мышц и нервов у пациента.
• Проведение инструментальной диагностики. На этом этапе используется компьютерная и магнитно-резонансная томография, которая необходима для тщательного изучения разнообразных участков в головном мозге. Эти мероприятия проводят только в том случае, когда возможность наследственного эссенциального тремора полностью исключается.