Эрадикация хеликобактер пилори

Гарантии эффективности — в руках ­фармацевта?

Эффективность эрадикационной терапии подсчитана и разложена по полочкам. Терапия первой линии успешна более чем в 75 % случаев, а лечение по альтернативной схеме (второй линии) приносит выздоровление 93 % больных. Неудовлетворительный результат лечения объясняется просто: бактерии быстро приспосабливаются к антибиотикам и появляются новые, устойчивые штаммы. Чтобы победить H. pylori, нужно строго соблюдать схему лечения. И недисциплинированный пациент, пытающийся заменить, отменить или отложить прием одного или даже нескольких компонентов эрадикационной терапии, должен знать о поджидающей его ­опасности.

Фармацевту и провизору под силу рассказать сомневающемуся клиенту, сколько дополнительных проблем может свалиться на него при попытке «усовершенствовать» противоязвенный комплекс на свой лад. Не жалейте красок, когда ваш покупатель хочет свернуть с прямой дороги к выздоровлению в сторону народной медицины или гомеопатии. Нарисуйте картину резистентной хеликобактерной инфекции ярко и с размахом, и на вашем счету появится еще одно доброе ­дело.

Схемы терапии

Подходов к лечению может быть несколько:

1. Монотерапия. Применяется редко. Отмечается ее низкая эффективность. Назначается только антимикробный препарат.
2. Двойная. Схема лечения подразумевает применение двух медикаментов. Помимо антимикробного, назначается также антибиотик. Эффективность достигает 60%.
3. Триплетная. Назначаются препараты висмута, антибиотики, производные Имидазола. При отсутствии аллергической реакции результативность терапии составляет 90%.
4. Квадриплетная. Используются те же препараты, что и при применении триплетной эрадикации, к ним добавляется прием ИПН. С помощью этих средств удается блокировать образование соляной кислоты. При применении этой схемы 95% пациентов выздоравливает.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

Решения Маастрихтских согласительных конференций в отношении эрадикации Нр

Европейской группой по изучению Helicobacter pylori был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, на которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций. Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году. По месту её проведения рекомендации, принятые в 1996, и 2005 годах, называются, соответственно, «Маастрихт-I», «Маастрихт-II», «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV» несмотря на то, что конференции «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV» проходили во Флоренции.

Консенсусом «Маастрихт-II» было определено, что ни одна из схем эрадикации Нр не даёт гарантии уничтожения инфекции, и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».

«Маастрихтом-IV» были рекомендованы следующие эрадикационные схемы:

Первая линия

Трёхкомпонентная терапия, была предложена на первой Маастрихтской конференции и стала универсальной схемой лечения инфекции H. pylori. Она рекомендована всеми мировыми согласительными конференциями. Схема включает препараты:

• один из ингибиторов протонного насоса (ИПН) в «стандартной дозировке» (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, или рабепразол 20 мг 2 раза в день) не менее 7 дней
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней
• амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней.

При этом показано, что схемы ИПН + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) и ИПН + кларитромицин + амоксициллин эквивалентны. Установлено, что эффективность тройной терапии повышается, при увеличении её продолжительности до 10 или 14 дней (в зависимости от степени обсеменённости Helicobacter pylori и переносимости терапии пациентом)

Вторая линия

Четырёхкомпонентная терапия:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней +
• висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней +
• метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней +
• тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.

Инфекция H. pylori является инфекционным заболеванием независимо от клинических симптомов и осложнений.

H. pylori связана с развитием диспепсии. Подходящей стратегией лечения является так называемая стратегия «обследуй и лечи» (test-and-treat strategy), которая заключается в применении неинвазивных методов диагностики и последующего лечения в случае положительных результатов. Эндоскопия рекомендована в регионах с низкой распространённостью H. pylori.

• Эрадикация H. pylori уменьшает количество осложнений.
• Предпочтительным методом диагностики у пациентов, не принимающих антациды, является дыхательный уреазный тест.
• Частота эрадикации может быть предсказана на основании уровня резистентности в данной популяции.
• Терапия с использованием комбинации кларитромицин + ингибиторы протонной помпы не должна применяться в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15 %, но остается приемлемой в регионах с низким уровнем резистентности.
• В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендуется четырёхкомпонентная терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы.
• Терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы должна длиться 14 дней.
• При неуспешности четырехкомпонентной терапии с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы может быть рекомендована трёх- или четырёхкомпонентная терапия с применением фторхинолонов.
• При неуспешности двух методов лечения рекомендуется исследование чувствительности H. pylori к антибиотикам для определения дальнейших способов лечения.
• H. pylori является основным этиологическим фактором рака желудка, который можно предотвратить ранней эрадикацией до появления метаплазии и атрофии.
• В популяциях и у отдельных лиц с высоким риском рака желудка рекомендуется скрининг и лечение.
• Состав здоровой микробиоты желудка и то, каким образом H. pylori влияет на микробиоту, пока что не определены.

Эрадикационная терапия

Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии ­выбора.

В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации ­возбудителя.

Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое ­применение.

­NB! Во избежание формирования резистентности одновременно к метронидазолу и кларитромицину эти препараты никогда не комбинируют в одной схеме. Эффективность подобной комбинации очень высока, однако у пациентов, не ответивших на терапию, обычно формируется устойчивость сразу к обоим препаратам (исследование немецких ученых под руководством Ульриха Пейтца (Ulrich Peitz), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2002 году). И дальнейший подбор терапии вызывает серьезные ­затруднения.

Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 ­году).

Клинические рекомендации

Бактерия способна вырабатывать устойчивость к применяемым антибиотикам, поэтому ученые постоянно ищут новейшие методы лечения.

Разработаны следующие клинические рекомендации:

1. Если выбранная схема оказалась неэффективной, повторная эрадикация с ее применением не проводится, потому что бактерия стала устойчивой к компоненту схемы терапии.
2. При отсутствии результата после применения двух разных схем нужно определить чувствительность патогенного микроорганизма ко всем применяемым антибиотическим препаратам. При необходимости их заменяют аналогами.
3. Появление Хеликобактер пилори у пациента через год после успешной терапии расценивается как рецидив. Повторное инфицирование не происходит.
4. Запрещено уменьшать дозировку медикаментов, производить их замену в процессе лечения.
5. Поэтапное лечение с приемом сначала одного, а затем другого препарата также не дает желаемого результата: патогенный микроорганизм становится устойчив к ним.

Схемы, рекомендуемые для эрадикации Нр Научным обществом гастроэнтерологов России

В связи с различной резистентностью к антибиотикам в разных регионах мира, распространённостью различных штаммов Нр, генетическими особенностями населения, в разных странах или группах стран вырабатываются свои рекомендации в отношении эрадикации Нр. Некоторые из этих параметров, в частности, резистентность Нр к определенным антибиотикам, меняется с течением времени. Выбор конкретной схемы определяется также индивидуальной непереносимостью больного к препаратам, а также чувствительностью штаммов Нр, которыми инфицирован больной. На X съезде Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года были приняты следующие схемы эрадикации Нр:

Первая линия

Вариант 1

Трёхкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

Вариант 2

Четырёхкомпонентная терапия, включающая в дополнении к препаратам варианта 1 препарат висмута, её продолжительность также 10—14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
• висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.

Вариант 3

Если у больного имеется подтверждённая внутрижелудочной рН-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10—14 дней):

• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
• висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

Вариант 4

Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усечённые схемы:

• Вариант 4А, длительность терапии 14 дней:
  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).
• Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка — короткий курс ИПН.

Вторая линия

Эрадикация Нр по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной из схем первой линии.

Вариант 1

Классическая четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
• тетрациклин (500 мг 4 раза в день).

Вариант 2

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10—14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).

Вариант 3

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Нр по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к определённым антибиотикам.

Показания к эрадикационной терапии

В соответствии с принципами, утвержденными в Маастрихте в 2000 году (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), эрадикация H. pylori настоятельно ­рекомендуется:

• всем больным с язвенной ­болезнью;
• пациентам с низкодифференцированной MALT-­лимфомой;
• лицам с атрофическим ­гастритом;
• после резекции по поводу рака ­желудка;
• родственникам больных раком желудка первой степени ­родства.

Необходимость проведения эрадикационной терапии пациентам с функциональной диспепсией, ГЭРБ, а также лицам, длительно принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, пока остается предметом дискуссий. Доказательств того, что эрадикация H. pylori у подобных больных влияет на течение заболевания, нет. Однако хорошо известно, что у лиц с H. pylori, страдающих неязвенной диспепсией и корпус-преобладающим гастритом, повышается риск развития аденокарциномы желудка. Таким образом, эрадикацию H. pylori следует рекомендовать также и пациентам с неязвенной диспепсией, особенно если в гистологии выявляется корпус-преобладающий ­гастрит.

Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 ­году).

Популярные статьи на тему: эрадикация хеликобактер

Читать дальше

Гастроэнтерология

Гастрит хеликобактер симптомы

Почти 90% всех случаев хронического гастрита связаны с инфицированием желудочно-кишечноготракта бактериями Helicobacter pylori.

Читать дальше

Гастроэнтерология

Гастрит хеликобактер симптомы

Почти 90% всех случаев хронического гастрита связаны с инфицированием желудочно-кишечноготракта бактериями Helicobacter pylori.

Читать дальше

Гастроэнтерология

Лечение гастрита

Лечение гастрита – задача достаточно сложная, требующая активного участия в этом процессе и самого больного.

Читать дальше

Гастроэнтерология

Как лечить гастрит

Лечение гастрита может быть эффективным только в случае комплексной терапии препаратами с разным механизмом действия и строго соблюдения предписанной диеты.

Читать дальше

Гастроэнтерология

Квамател (фамотидин) против окислительного стресса при некоторых заболеваниях пищеварительной системы

Развитие многих заболеваний пищеварительной системы сопровождается окислительным повреждением тканей вследствие образования в них активных форм кислорода (АФК). Присоединение к этому недостаточного функционирования систем антиоксидазной защиты ведет к…

Читать дальше

Гастроэнтерология

Гастрит лечение диета

При гастрите диета можно считать полноценным компонентом лечения, так как в этом случае пища воздействует на больной орган не опосредованно (как, например, фрукты при цинге), а напрямую.

Читать дальше

Гастроэнтерология

Лечение гастрита и язвы желудка препараты

Лечение гастрита и язвы желудка во многом сходно, поскольку в большинстве случае язвенная болезнь желудка развивается на фоне длительно протекающего хронического атрофического гастрита вызванного бактериями Helicobacter pylori.

Читать дальше

Гастроэнтерология

Лечение гастрита и язвы желудка препараты

Лечение гастрита и язвы желудка во многом сходно, поскольку в большинстве случае язвенная болезнь желудка развивается на фоне длительно протекающего хронического атрофического гастрита вызванного бактериями Helicobacter pylori.

Читать дальше

Гастроэнтерология

Гастрит симптомы и лечение

Лечение гастрита — обязательное условие для восстановления нормального пищеварения, избавления от многочисленных неприятных симптомов и профилактики осложнений.

Определение

Приемлемой схемой эрадикации Helicobacter pylori (Hp) считается лечебный режим, обеспечивающий не менее чем 80 % эффективно подтверждённого повторным обследованием излечения от хеликобактерной инфекции и заживления язвы или гастрита, имеющий продолжительность не более 14 суток и обладающий приемлемо низкой токсичностью (побочные эффекты должны развиваться не более чем у 10—15 % больных и в большинстве случаев не быть столь серьёзными, чтобы требовать досрочного прекращения лечения).

Постоянно разрабатываются новые схемы и протоколы эрадикации хеликобактера. При этом преследуется несколько целей:

• повышение удобства лечения для больных и степени соблюдения ими лечебного режима:
  • устранение необходимости в строгой «противоязвенной» диете благодаря применению мощных ингибиторов протонного насоса;
  • уменьшение продолжительности лечения (с 14 до 10, затем 7 дней);
  • сокращение числа одновременно принимаемых наименований лекарств за счёт применения комбинированных препаратов;
  • сокращение количества приёмов в сутки за счёт применения пролонгированных форм препаратов или препаратов с большим периодом полувыведения (T_1/2);
• уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов;
• преодоление растущей устойчивости хеликобактера к антибиотикам;
• удовлетворение потребности в альтернативных схемах лечения при наличии аллергии к каким-либо из компонентов стандартной схемы либо при неудаче первоначального режима лечения.

Методом проб и ошибок

Долгие годы происхождение язвенной болезни трактовалось неверно. Ложные теории становились крепким основанием для ошибочного лечения, не приносившего ожидаемых результатов. В начале XX века врачи склонялись к мнению, что язвенной болезнью желудка человек расплачивается за нервные потрясения. Основой терапии были диета, исключающая все жареное, острое и пряное, и, разумеется, успокоительные препараты. Неудивительно, что на фоне такого лечения выздоровление было весьма сомнительным ­исходом.

Чуть позже в возникновении язвенной болезни начинают обвинять злосчастную соляную кислоту. Она и только она объявляется первопричиной заболевания. В привычную схему лечения вносятся соответствующие коррективы: основой противоязвенной терапии становятся антациды. Эти препараты, несомненно, облегчали течение язвенной болезни, однако полного излечения гарантировать не могли. Временная ремиссия, наступавшая после курса эрадикационной терапии антацидами, как правило, заканчивалась рецидивом. И только в начале 80‑х годов забрезжила долгожданная и выстраданная миллионами больных ­истина.

Какие исследования может назначить врач при Хеликобактер пилори?

фиброгастроскопия (ФГС) или фиброгастроэзофагодуоденоскопия (ФЭГДС) ()отекаэндоскопии ()

• Бактериологический метод. Представляет собой посев на питательную среду микроорганизмов, находящихся на взятом в ходе эндоскопии кусочке слизистой желудка. Метод позволяет со 100%-й точностью выявить наличие или отсутствие Хеликобактер пилори и определить его чувствительность к антибиотикам, что дает возможность назначить наиболее эффективную схему терапии.
• Фазово-контрастная микроскопия. Представляет собой изучение цельного необработанного кусочка слизистой желудка, взятого при эндоскопии, под фазово-контрастным микроскопом. Однако данный метод позволяет обнаруживать Хеликобактер пилори только, когда их много.
• Гистологический метод. Представляет собой изучение приготовленного и окрашенного кусочка слизистой, забранного в ходе эндоскопии, под микроскопом. Данный метод высокоточен и позволяет обнаруживать Хеликобактер пилори, даже если они имеются в незначительном количестве. Более того, гистологический метод считается «золотым стандартом» в диагностике Хеликобактер пилори и позволяет определить степень обсемененности желудка данным микроорганизмом. Поэтому, при наличии технической возможности, после эндоскопии для выявления микроба врач назначает именно это исследование.
• Иммуногистохимическое исследование. Представляет собой выявление Хеликобактер пилори в кусочке слизистой, взятом в ходе эндоскопии, при помощи метода ИФА. Метод очень точен, но, к сожалению, требует высокой квалификации персонала и технической оснащенности лаборатории, поэтому проводится не во всех учреждениях.
• Уреазный тест (). Представляет собой погружение кусочка слизистой, взятого в ходе эндоскопии, в раствор мочевины и последующую фиксацию изменения кислотности раствора. Если в течение суток раствор мочевины окрашивается в малиновый цвет, то это свидетельствует о наличии в желудке Хеликобактер пилори. Причем скорость появления малиновой окраски позволяет также установить степень обсемененности желудка бактерией.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция), проводимая прямо на забранном кусочке слизистой желудка. Данный метод очень точен и позволяет также выявлять количество Хеликобактер пилори.
• Цитология. Суть метода заключается в том, что с забранного кусочка слизистой делают отпечатки, окрашивают их по Романовскому-Гимзе и изучают под микроскопом. К сожалению, данный метод имеет низкую чувствительность, но применяется довольно часто.

• Уреазный дыхательный тест. Данный тест обычно проводится при первичном обследовании или после проведенного лечения, когда нужно установить, имеется ли Хеликобактер пилори в желудке у человека. Заключается в заборе проб выдыхаемого воздуха и последующем анализе в них содержания углекислого газа и аммиака. Сначала забирают фоновые пробы выдыхаемого воздуха, а затем дают человеку завтрак и меченый углерод С13 или С14, после чего отбирают еще 4 пробы выдыхаемого воздуха через каждые 15 минут. Если в тестовых пробах воздуха, взятых после завтрака, количество меченого углерода увеличено на 5% или более по сравнению с фоновыми, то результат анализа считается положительным, что несомненно свидетельствует о наличии Хеликобактер пилори в желудке у человека.
• Анализ на наличие антител к Хеликобактер пилори () в крови, слюне или желудочном соке методом ИФА. Данный метод применяют только тогда, когда человек обследуется впервые на предмет наличия в желудке Хеликобактер пилори, и ранее не проходил лечения от данного микроорганизма. Для контроля проведенного лечения данный тест не используется, так как антитела сохраняются в организме в течение нескольких лет, тогда как самого Хеликобактер пилори уже нет.
• Анализ кала на наличие Хеликобактер пилори методом ПЦР. Этот анализ используется редко ввиду отсутствия необходимых технических мощностей, однако является довольно точным. Может использоваться как для первичного выявления инфицированности Хеликобактер пилори, так и для контроля за эффективностью проведенной терапии.