Что такое аспергилл. диагностика и профилактика аспергиллеза

Лечение

Лечение аспергиллеза комплексное, включающее назначение антимикотиков, иммуномодуляторов, глюкокортикостероидов, симптоматических и патогенетических препаратов. Эффективность терапевтических процедур зависит от быстроты диагностики и незамедлительного оказания грамотной медицинской помощи. Больных с тяжелыми формами болезни госпитализируют в стационар. Им показан постельный режим и полноценная диета.

Основные компоненты проводимой терапии:

• Этиотропное лечение заключается в применении антифунгальных препаратов – «Амфотерицина», «Вориконазола», «Итраконазола». Их вводят внутривенно, перорально или ингаляционно в зависимости от состояния больного и формы патологии.
• Оральные стероиды совместно с антимикотиками – «Преднизолон».
• Антибиотики широкого спектра действия назначают совместного с антифунгальными средствами при сочетанной инфекции — бактерии и грибы.
• Местное лечение пораженной кожи — использование противогрибковых, противовоспалительных и антисептических мазей, гелей, кремов. Подобная терапия требует терпения и длится 1,5-2 месяца, а иногда дольше.
• При отомикозе показано местное применение противогрибковых капель или их сочетание с системной терапией. Обязательное условие — очистка уха.
• Иммуностимулирующая терапия проводится при любой форме патологии.
• Нормализация температуры тела – «Парацетамол», «Нурофен».
• Поливитаминные комплексы.

Аспергиллома легких является показанием для проведения оперативного вмешательства. Хирурги выполняют экономную резекцию легкого или лобэктомию. В настоящее время все чаще прибегают к хирургическому лечению. Это связано с отсутствием ожидаемого эффекта от применения противогрибковых средств. Если операцию проводит квалифицированный врач, она хорошо переносится больными, редко осложняется и дает положительные прогнозы на выздоровление.

лечение

Лечение аспергиллеза варьируется в зависимости от типа заболевания. Возможные способы лечения:

• Наблюдение. Простые, одиночные аспергилломы часто не нуждаются в лечении, и лекарства обычно не эффективны при лечении этих грибковых масс. Вместо этого аспергилломы, которые не вызывают симптомов, могут просто тщательно контролироваться рентгенограммой грудной клетки. Если состояние прогрессирует, можно рекомендовать противогрибковые препараты.
• Пероральные кортикостероиды. Целью лечения аллергического бронхолегочного аспергиллеза является предотвращение ухудшения существующей астмы или кистозного фиброза. Лучший способ сделать это – оральные кортикостероиды. Противогрибковые препараты сами по себе не помогают при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе, но их можно комбинировать с кортикостероидами для снижения дозы стероидов и улучшения функции легких.
• Противогрибковые препараты. Эти препараты являются стандартным методом лечения инвазивного легочного аспергиллеза. Исторически сложилось, что препарат выбора является амфотерицином B, но более новый препарат вориконазол (Vfend) теперь предпочтительнее, потому что он, по-видимому, более эффективен и может иметь меньше побочных эффектов.

  Однако все противогрибковые средства могут вызывать серьезные проблемы, включая повреждение почек и печени, и они часто взаимодействуют с другими лекарствами, передаваемыми людям, которые ослабляют иммунную систему.

• Хирургия. Поскольку противогрибковые препараты не очень хорошо проникают в аспергилломы, операция по удалению грибковой массы является методом первого выбора, когда происходит кровотечение из массы в легких. Но операция рискованна, и ваш врач может вместо этого предложить эмболизацию.

  В этой процедуре рентгенолог направляет небольшой катетер в артерию, которая поставляет кровь в полость, содержащую шарик гриба, и вводит материал, который забивает артерию. Хотя эта процедура может остановить массивное кровотечение, это не мешает ей повториться, поэтому ее обычно считают временной терапией.

Инвазивный аспергиллез

эпидемиология

• Это крайне редко встречается среди иммунокомпетентных пациентов.
• Распространенность растет из-за увеличения числа пациентов, проходящих интенсивную химиотерапию для лечения новообразований и получения трансплантации органов.
• По оценкам, оно затрагивает 5-13% пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, 5-25% пациентов, перенесших трансплантацию органов, и 10-20% людей с лейкемией, которые проходят интенсивную химиотерапию.13
• Это также может происходить при поздней стадии СПИДа и у пациентов с хронической гранулематозной болезнью.

презентация

• Это значительно влияет на пациентов с ослабленным иммунитетом.
• Практически любой орган может быть вовлечен, но синопульмональное заболевание является наиболее распространенным.14
• Симптомы включают в себя:
  • Кашель.
  • Лихорадка.
  • Сбивчивое дыхание.
  • Плевритная боль в груди.
  • Кровохарканье (может быть характерной особенностью).
  • Заложенность носа и боль (если Aspergillus SPP. развивается синусит).
• Признаки легочной консолидации могут развиться с быстро ухудшающимся клиническим состоянием и тяжелой гипоксией.
• Грибок может распространяться гематогенно и поражать почки, мозг, сердце, селезенку, печень, щитовидную железу, желудочно-кишечный тракт, глаза и кожу. Ангиоинвазия гифов может привести к тромбозу сосудов, инфаркту тканей и коагулятивному некрозу.14

исследования

• Инвазивный аспергиллез является сложным заболеванием для диагностики, и его следует специально искать у пациентов с симптомами, которые имеют серьезный иммунодефицит.
• CXR может показать узелки, полостные поражения или легочные инфильтраты.
• КТ может показывать характерные изменения в легких, в том числе «знак гало» (помутнение, окружающее узелок или инфильтрат).14
• В мокроте, ткани легких от биопсии или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) могут появляться характерные гифы с использованием соответствующих специальных пятен. Aspergillus SPP. также могут быть получены из этих источников.
• Существует анализ для выявления компонента клеточной стенки Aspergillus spp., называется галактоманнан.15Это может быть использовано в качестве скрининга для пациентов с высоким риском инвазивного аспергиллеза. Уровни сыворотки можно контролировать на регулярной основе. Галактоманнан также можно обнаружить в жидкости БАЛ. Сывороточный галактоманнан может быть обнаружен за несколько дней до наличия клинических признаков, аномальной рентгенограммы грудной клетки или положительного посева.
• Другой компонент грибковой клеточной стенки, B-глюкан, также может быть обнаружен в сыворотке крови и играет потенциальную роль в диагностике.14
• Методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) также изучаются для выявления Aspergillus SPP. в крови и жидкости БАЛ.14
• Результаты могут быть отрицательными, и эмпирическая терапия часто начинается на клинических условиях у пациентов с ухудшением состояния.

управление

• Благодаря высокой заболеваемости и смертности профилактика у восприимчивых пациентов всегда лучше (см. Ниже). У пациентов после трансплантации органов ингаляционный амфотерицин может использоваться для лечения колонизации, о чем свидетельствует посев мокроты.16
• Вориконазол это лечение выбора. Позаконазол является альтернативой. Амфотерицин может быть использован, если первоначальное лечение не удается.16
• Производные эхинокандина, такие как каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин, являются эффективными агентами при лечении инвазивного легочного аспергиллеза (IPA), резистентного к стандартному лечению, или если пациент не может переносить препараты первого ряда.15
• Комбинированная противогрибковая терапия требует дальнейших исследований, чтобы подтвердить ее эффективность.14
• Лечение следует начинать, не дожидаясь подтверждения диагноза.16
• Следует рассмотреть вопрос о снижении дозы иммунодепрессивных препаратов и лечении нейтропении, такой как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.

Прогноз

• Инвазивный аспергиллез имеет плохую перспективу со смертностью до 90% при некоторых обстоятельствах.17
• Поражение центральной нервной системы (ЦНС) имеет 100% смертность, как и эндокардит, если его нельзя лечить хирургическим путем.
• Пациенты с иммуносупрессией могут реагировать на лечение, но склонны к рецидивам в течение будущих периодов иммуносупрессии.

осложнения

• Тяжелое кровохарканье
• Нарушение дыхания
• Распространенный аспергиллез
• Полиорганная недостаточность
• Смерть

Лечение болезни Аспергиллез

Фармакотерапия

В связи с низкой эффективностью лечения инвазивного аспергиллеза, составляющей в среднем 35% (при лечении препаратами амфотерицина В), у иммунокомпроментированных пациентов при подозрении на аспергиллез еще до получения лабораторных доказательств часто возникает необходимость в проведении эмпирической антифунгальной терапии. Противоаспергиллезное лечение необходимо проводить одновременно с нормализацией иммунного статуса пациента (с устранением нейтропении, CD4+ лимфоцитопении), а также лечением кровохарканья.

Дозировка антифунгальных препаратов и длительность лечения определяются индивидуально.

При инвазивном аспергиллезе препаратами выбора являются: Вориконазол (J02AC03) (сначала – 6 мг/кг, затем – 4 мг/кг 2 раза в сутки, и позднее – 200 мг дважды в день в оральной форме) и Амфотерицин В (J02AA01) (1,0-1,5 мг/кг/сут) или его формы – (J02AA01) (3-5 мг/кг/сут), (J02AA01) (0,25-1,0-1,5 мг/кг/сут) и др.

К препаратам второго ряда относится Итраконазол (J02AC02) (дозировка при приеме per os – 400-600 мг/день в течение 4 суток, затем – 200 мг два раза в сутки; внутривенно – по 200 мг два раза в день, затем – по 200 мг). Предпочтительно его использование у пациентов с меньшей иммуносупрессией. Также применяют Каспофунгин (J02AX04), сначала по 70 мг один раз в день, затем – по 50 мг в день внутривенно. Он эффективен при отсутствии эффекта других антифунгальных средств.

При поражении мозга перечисленные препараты применяются в комбинации с флуцитозином (J02AX01) (150 мг/кг в сутки), проникающим в спинномозговую жидкость.

После стабилизации до стойкого купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков (как правило, не менее 3 месяцев) показан Итраконазол (J02AC02) 400-600 мг/кг/сут.

Флуконазол (J02AC01) не активен при действии на Aspergillus spp.

Короткие курсы оральных кортикостероидных препаратов при лечении АБЛА (преднизолон по 0,5-1 мг/кг/день) устраняют закупорку бронхов слизью у больных АБЛА. Потребление кортикостероидных препаратов и количество обострений у больных АБЛА может уменьшиться при проведении профилактического лечения итраконазолом (200 мг дважды в день). Итраконазол может также использоваться при лечении обострений АБЛА.

Хирургические процедуры

Обязательные

Пациенты с кровотечением при наличии аспергилломы нуждаются в лобэктомии. При низкой функции легких производится перевязка или эмболизация бронхиальной артерии (применяется как временная мера). Системная терапия неэффективна при эндобронхиальном и полостном аспергиллезе. Производится хирургическое иссечения очага или выскабливание пораженных участков. Хирургическое вмешательство показано также при центрально расположенном очаге инвазивного аспергиллеза вблизи средостения, когда возможно массивное кровотечение.

При лечении аспергиллемы хирургическое вмешательство может проводиться под защитой внутривенного применения амфотерицина В или введении их в полость (в количестве 10-20 мг амфотерицина В в 10-20 мл дистиллированной воды). Нередки серьезные послеоперационные осложнения (жизнеугрожающие легочные кровотечения). Поэтому принятие решения о хирургическом вмешательстве является весьма трудным: резекция аспергиллемы возможна только у пациентов с массивным легочным кровохарканьем и адекватными функциями легких. Есть немногочисленные данные, что при лечении аспергиллемы определенную эффективность проявляет итраконазол.

Критерии эффективности и продолжительность лечения

Длительность лечения аспергиллеза строго не ограничена, поскольку эффект терапии, выражающийся в ликвидации лихорадки и положительной клинико-рентгенологической динамике, зависит от состояния иммунной системы, фоновых заболеваний, наличия mixt-инфекции (бактериально-грибковой). Продолжительность лечения индивидуальна и составляет от 7 дней до 12 месяцев.

Диагностика

Диагностика аспергиллеза проводится с применением лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторная диагностика

Аллергический бронхолегочный аспергиллез сопровождается такими лабораторными изменениями:

• положительная кожная проба на аллергены грибка вида фумигатус;
• повышение уровня общего IgE сыворотки более 1000 МЕ/дл;
• положительная реакция на антитела к аспергиллам – IgG, IgA, IgM.

Дополнительным признаком является получение колоний грибка при культивировании мокроты, биопсийного материала или бронхоальвеолярной жидкости больного на питательной среде. Положительный результат в 95% случаев означает наличие заболевания.

Однако грибки из мокроты выделяются лишь у 8 – 34% больных, а из бронхоальвеолярного смыва – в 46 – 62% случаев, поэтому отрицательный результат не означает отсутствия болезни.

Основной компонент клеточной стенки аспергилл – галактоманнан. Это вещество необходимо определять в крови каждую неделю у больных после трансплантации костного мозга или длительной нейтропении. При уменьшении этого показателя в динамике также можно судить о хорошем эффекте противогрибковой терапии.

В 93% случаев выявить заболевание позволяет сочетание исследования уровня галактоманнана и ПЦР аспергилл. Положительная реакция свидетельствует именно об аспергиллезе в 97% случаев.

Визуализирующие исследования

Аллергический аспергиллез вызывает разнообразные рентгенологические изменения в легких – от краткосрочных инфильтратов до бронхоэктазов. Иногда формируется инфильтрат особого вида, который сравнивают с гроздью винограда или рукой в рукавице.

Расширенные, заполненные мокротой бронхи при аспергиллезе

Более полезна компьютерная томография, которая выявляет расширенные бронхи, заполненные слизью. Также обнаруживаются участки ателектаза – спадения легочной ткани.

При аспергилломе в существовавшей ранее полости обнаруживается плотная масса, обычно в верхней доле, над которой виден темный «полумесяц» воздуха. При изменении положения тела пациента эта масса смещается. При этом также более информативна компьютерная томография.

При инвазивном аспергиллезе выявляются разнообразные изменения в зависимости от тяжести процесса:

• одиночные или множественные узелки;
• полости;
• инфильтраты;
• односторонние, двусторонние или диффузные изменения.

Инструментальные процедуры

При бронхиальном аллергическом аспергиллезе расширенные, заполненные слизью бронхи иногда походят на объемное образование, и тогда пациенты подвергаются тонкоигольной аспирационной биопсии. Если аспергиллез наблюдается в  связи с хроническим легочным поражением, то больному выполняют трансбронхиальную или открытую биопсию. В любом случае перед таким вмешательством необходимы кожные тесты на гиперчувствительность к Аспергиллам. Их отрицательный результат исключает аспергиллез.

При инвазивном туберкулезе могут быть полезны:

• бронхоскопия;
• пункционная или открытая биопсия легкого.

Открытая биопсия может быть проведена малоинвазивным видео-торакоскопическим доступом.

Классификация

    Аспергиллез – это заболевание, которое проявляется поражением разных органов и тканей. Классификация болезни по локализации не представляет особого интереса.

Выделяют аспергиллез легких, носа, придаточных пазух, кожи, уха, небных миндалин, глаз и других органов. Также встречается генерализованный аспергиллез с диссеминацией возбудителя в различные ткани и тромбозами сосудов.

Больший интерес представляет патогенетическое деление аспергиллеза на неинвазивный, инвазивный и аллергический.

Неинвазивный

Этот вид патологии обусловлен проникновение аспергилл в уже имеющиеся полости.

Например, при кавернозном туберкулезе, санированных абсцессах или врожденных кавернах аспергиллы проникают в ткань легкого, заполняя те полости, которые в ней уже были.

Также возможен аспергиллез пазух носа, которые тоже являются полостями.

Справочно. Этот вид патологии характеризуется отсутствием каких-либо проявлений. Если полость существовала бессимптомно, то и заселение ее аспергиллами никак себя не проявит. Такой вид патологии называется аспергилломой.

Инвазивный

Это более агрессивный вид патологии, который встречается у иммунодефицитных людей.

В этом случае аспергиллы заселяют не уже имеющиеся полости, а сами повреждают ткани, чтобы создать для себя благоприятные условия.

Внимание. Инвазивный вариант менее благоприятный, он часто сопровождается осложнениями, а иногда – и летальными исходами.. Аспергиллы внедряются в разные ткани организма, но чаще всего – в легкие

Здесь происходит гнойное воспаление с образованием некроза и формированием гранулемы. Параллельно возможно развитие генерализованного процесса, чего не бывает при неинвазивной форме патологии

Аспергиллы внедряются в разные ткани организма, но чаще всего – в легкие. Здесь происходит гнойное воспаление с образованием некроза и формированием гранулемы. Параллельно возможно развитие генерализованного процесса, чего не бывает при неинвазивной форме патологии.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Данный вид патологии встречается у людей, склонных к аллергическим реакциям. Прежде всего – у астматиков.

Связано это с развитием аллергической реакции на аспергиллы. Сам аспергиллез поражает ткань бронхиального дерева, что часто приводит к развитию бронхоэктазов.

Справочно. Постоянное присутствие аллергена увеличивает частоту и продолжительность астматических приступов, утяжеляя течение бронхиальной астмы.

Клиника

Клиническая картина определяется локализацией поражения и состоянием защитных сил организма. Чаще всего наблюдают легочный аспергиллез, который может быть экзогенным и эндогенным. Экзогенная форма встречается редко. Она возможна у лиц с неотягощенным преморбидным фоном, возникает в результате аспирации больших количеств спор. Инкубационный период от 15—20 мин до 3 сут. Сначала появляются горечь во рту, першение в горле, непродуктивный кашель. Затем присоединяется озноб, температура тела повышается до 38—39 °С, возникают боли в мышцах и суставах, одышка, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови определяется эозинофилия. При рациональном лечении выздоровление наступает в течение 7—10 дней, но возможна хронизация процесса. 

У лиц с нарушениями в иммунной системе легочный аспергиллез и аспергиллез другой локализации развивается как аутоинфекция. Он может возникать остро и в дальнейшем приобретает хроническое течение или развивается постепенно, исподволь. При остром начале наблюдают неправильную лихорадку, интоксикацию, ознобы, потливость, кашель со слизисто-гнойной, нередко с прожилками крови, мокротой. В мокроте могут обнаруживаться зеленовато-серые комочки, представляющие собой мицелий гриба. 

Часто отмечают одышку, боли в грудной клетке при дыхании. Нарастают слабость, похудание. При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз, эозинофилию, увеличение СОЭ, а при рентгенологическом исследовании — инфильтраты, особенно в средних и нижних отделах легких; возможно образование полостей распада. 

Хронические формы чаще «наслаиваются» на предшествующий легочный деструктивный процесс (бронхоэктазы, каверны, абсцессы). Характеризуются усилением кашля, субфебрилитетом, появлением запаха плесени изо рта, скоплениями в мокроте мицелия гриба. Рентгенологически можно наблюдать заполнение полостей постепенно растущей шаровидной тенью — аспергилломой, которая может достигать 3—5 см и более в диаметре. Течение хронического аспергиллеза волнообразное, прогрессирующее с периодами обострений и ремиссий. Особенно тяжелое течение наблюдается при двустороннем поражении. 

При резко выраженном иммунодефиците, в частности при СПИДе, аспергиллез принимает генерализованное (септическое) течение. При этом происходит гематогенное распространение возбудителя из первичного очага (обычно легких) с образованием метастатических очагов в других органах, чаще всего ЦНС, с образованием абсцессов мозга или развитием менингита. Также поражаются пищеварительный тракт, кожные покровы. Возможен аспергиллез ЛОР-органов. 

Аспергиллёз[править | править код]

Основная статья: Аспергиллёз

Аспергиллёз лёгких

Аспергиллёз — группа заболеваний, вызываемых грибами рода Аспергиллы. Наиболее распространённый подтип инфекций придаточных пазух носа, ассоциируемый с аспергиллёзом, вызывается видом A. fumigatus. Симптомы включают жар, кашель, боль в груди или диспноэ (одышку), что также проявляется и в случае многих других заболеваний и поэтому может усложнить диагностику. Обычно восприимчивы только пациенты с уже ослабленной иммунной системой или страдающие от других болезненных лёгочных состояний. Главными формами заболевания у человека являются:

• Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз, поражающий больных с респираторными инфекциями, такими, как бронхиальная астма, муковисцидоз (кистозный фиброз), и синусит
• Острый инвазивный аспергиллёз — форма аспергиллёза, при которой грибки прорастают в окружающие ткани, более часто случается у людей с ослабленной иммунной системой, например на фоне СПИДа или обусловленной курсом химиотерапии
• Рассеянный инвазивный аспергиллёз — инфекция, широко распространившаяся в организме
• Аспергиллома — шаровидное грибковое образование, которое может сформироваться в пазухах и полостях, например, в лёгких.

Чаще всего грибок проникает внутрь через дыхательные пути и рот и может поражать как дыхательную систему, так и центральную нервную систему, пищеварительный тракт, кожу, органы чувств и половую систему. Аспергиллёзный менингит или энцефалит в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Встречаются также грибковые поражения селезёнки, почек и костей аспергиллами, однако большей частью они вызваны вторичной инфекцией. Аспергиллёз дыхательных путей часто диагностируют у птиц и известны определённые виды аспергилл, заражающие насекомых.

Препараты для лечения аспергиллеза

Лечение аспергиллеза должно быть комплексным. Грамотная терапия включает в себя уничтожение патогенных микроорганизмов и общее укрепление иммунитета. Больному назначаются антифунгальные (противогрибковые) препараты и лекарственные средства с иммуномодулирующим действием.

Препарат назначается после точного определения возбудителя и выставления окончательного диагноза. Чаще всего врачи назначают для лечения аспергиллеза следующие средства:

• Вориконазол. Относится к препаратам широкого спектра действия, разработанным в 1995 году. Это средство на основе флуконазола назначается при инвазивном легочном аспергиллезе. Применяется в виде таблеток или внутривенно. Быстро всасывается в кровоток и достигает очага поражения. Противопоказано при одновременном применении с субстратами CYP3A4 и при повышенной чувствительности к основным компонентам. При длительном применении вызывает множество побочных эффектов. Самыми распространенными из них являются: тошнота, головная боль, зрительные нарушения и кожные реакции;
• Амфотерицин. Относится к лекарственным средствам старого поколения. Достигает очага поражения и останавливает рост патогенных микроорганизмов, после чего последние погибают. Противопоказан при выраженных нарушениях почек и печени, сахарном диабете, кроветворных заболеваниях. После длительного терапевтического курса может оказывать неблагоприятное влияние на почки и печень. Практически у всех пациентов при лечении Амфоерицином отмечается лихорадка. Чтобы сбить температуру, используйте Парацетамол, Преднизолон или Ибупрофен;
• Итраконазол. Противогрибковое лекарственное средство, которое назначается практически при любых формах заболевания. Противопоказано при хронической сердечной недостаточности и повышенной чувствительности. Побочные эффекты такие же, как и при лечении предыдущими препаратами. Оказывает негативное влияние на печень.

Лечение аспергиллеза у ребенка или взрослого включает в себя щадящую диету, применение витаминных комплексов, корректировку режима дня. Лечение аспергиллеза легких народными средствами крайне не рекомендуется — неправильно подобранные рецепты не только неэффективны, но и способны усугубить ваше состояние.