Виды состояния больного и основные показатели

Вопрос 2. Сознание.

Сознание
больного может быть ясным или нарушенным.
В клинике внутренних болезней выделяют
несколько степеней угнетения сознания:
затемненное, ступор, сопор, кома.
Критериями оценки состояния сознания
являются способность больного правильно
ориентироваться в собственной личности,
времени и окружающей обстановке, а также
скорость мыслительных процессов.

Заключение
о состоянии сознания делается в процессе
расспроса больного: при сборе паспортных
данных выявляют ориентировку в
собственной личности, при сборе анамнеза
заболевания – ориентировку во времени
и окружающей обстановке:

• ясное
сознание –
больной активно беседует, адекватно,
без затруднений отвечает на вопросы;
ориентируется в пространстве и во
времени;

•
затемненное
(помраченное) сознание («оглушение»)
– больной заторможен, речь замедлена,
на большинство вопросов отвечает
правильно, но с запаздыванием, иногда
невпопад;

• ступор
(«отупение»)
– более глубокое нарушение сознания,
когда больной как бы впадает в сон, из
которого его можно на короткое время
вывести окриком или тормошением, медленно
отвечает только на самые элементарные
вопросы, не отвечает – на более сложные,
плохо ориентируется в окружающей
обстановке, элементы ориентировки в
собственной личности выявляются;

• сопор
(«спячка») –
больного не удается вывести из состояния
сна, все виды ориентировки отсутствуют,
на вопросы не отвечает, реагирует
рефлекторно на болевые раздражители
(отдергивание руки в ответ на легкий
укол иголкой);

• кома
(«глубокая
спячка») – полное угнетение сознания,
больной не реагирует на раздражители,
рефлексы отсутствуют, мышцы расслаблены,
возможны непроизвольные мочеиспускание
и дефекация, отмечается расстройства
жизненно важных функций.

Для
установления и фиксирования степени
нарушения сознания используют шкалу
Глазко (шкалу
градации комы, принятую в Глазко)

Признак	Характер реакции	Оценка
Открывание глаз	• самостоятельно • по приказанию • на боль • отсутствует	4 3 2 1
Словесный ответ	• полностью правильный • замедленный • неправильный • невнятный • отсутствует	5 4 3 2 1
Двигательная реакция	•сохранена (выполняет команды) • отталкивание болевого раздражителя • отдергивание конечности при боли • сгибание конечности при боли • разгибание конечности при боли • отсутствует	6 5 4 3 2 1

Получаемые
наилучшие результаты по каждому из трёх
признаков складывают и оценивают
следующим образом:

Сумма баллов	Состояние сознания
15	ясное
14-13	оглушенное
12-9	сопор
8-4	кома
3	смерть мозга

•
обморок (syncope)
– кратковременная, на несколько секунд
или минут, потеря сознания вследствие
острой недостаточности кровообращения;

•
делирий
– чрезмерно возбужденное сознание с
нереальностью ощущений, галлюцинациями,
бредом и психомоторным вожбуждением,
которое наблюдается при психических
заболеваниях, органических поражениях
мозга, интоксикациях алкоголем («белая
горячка»).

Нарушение
сознания является
следствием расстройства функции
головного мозга, по многим причинам:

^недостаточное
поступление крови в головной мозг
вследствие нарушений в системах
кровообращения, дыхания, крови (
недостаточность мозгового кровообращения
при аортальных пороках, некоторых
аритмиях, асфиксия, астматический
статус, тяжелая анемия и др);

^
интоксикация
мозга продуктами, поступающими извне
(нейротропные яды, алкоголь, лекарства)
или образующимися в организме и не
выводящимися из него (при тяжелых
нарушениях функции почек и печени –
уремическая и печеночная комы, при
сахарном диабете – гипер — и гипогликемическая
комы и др);

^
повреждения
вещества мозга (травма, инсульт, менингит,
энцефалит и др).

Психологические состояния личности

В настоящий момент выделяется несколько основных видов психологических состояний личности. До середины ХХ века этот фактор не оценивался и не был четко определен для формирования психосоматического портрета отдельного человека. Хотя именно эти показатели часто готовы стать определяющими в определении многих ведущих факторов формирования комфортного повседневного образа жизни человека, его готовности заниматься различными видами деятельности.

Морально психологическое состояние

Определяется на основании сопоставления взаимодействия окружающей действительности с душевными переживаниями, генерируемыми на уровне психики индивида. Важным фактором, который требуется учитывать при формировании психологического портрета, в такой ситуации становится соответствие внутренних переживаний и состояния окружения.

Большая роль уделяется включению в рассматриваемые характеристики психотипа индивида, его личностных особенностей. Часто большую роль в адекватной оценке морально психологического состояния становится готовность учитывать природные склад характера. Оценка происходящего сангвиником всегда будет отличаться от взгляда на аналогичную ситуацию холерика.

Психологические состояния человека

При анализе рассматривается структурная организация всех психических компонентов конкретного человека. Она определяется с учетом позиций личностных и ориентационных установок. Такой анализ помогает сопоставлять личное состояние состоянию среды, способной удовлетворять личные потребности, субъективные реальности в отношении конкретных потребностей. Главную роль в такой ситуации имеют персональные установки и убеждения. Анализируется, с использованием каких компонентов человек приходит к оптимальному уровню удовлетворению потребностей и способна ли окружающая его среда предоставить возможность формирования необходимых показателей.

Психологическое состояние ребенка

До позднего подросткового возраста объективно оценивать психологическое состояние ребенка достаточно сложно. Неокончательно сформированная психика склонна к резким перепадам настроения и восприятия окружающей действительности.

При этом проведение анализа психологического состояния несовершеннолетнего становится адекватным способом оценки психологического состояния его окружения. Психологическое состояние ребенка страдает и это хорошо заметно специалисту в случае нарушения контакта с взрослыми родственниками, сверстниками. Негативные тенденции способны приводить к существенным когнитивным нарушениям. Снижается готовность восприятия знаний, ухудшается самочувствие, падает самооценка. Все эти показатели способны негативно отразиться взрослой жизни.

Социально психологическое состояние

Социально психологическое состояние способно оказывать значительное влияние на положительное или отрицательное восприятие жизни в целом. В этой ситуации специалисты рассматривают все отношения, в которые в разной мере вступает индивид, то, насколько он в них себя уверенно чувствует. Способно ли окружение формировать поддержку действий индивида или оно становится провокатором формирования нарушений.

Отрицательное социально психологическое состояние способно стать основанием формирования психосоматических нарушений.

Источники оценки

Источником оценки выступает не только пациент. Сестринский персонал учитывает мнение родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении и уходе за пациентом. Оценку эффективности всего ухода проводят при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ либо в патологоанатомическое отделение в случае летального исхода. При необходимости план сестринских мероприятий пересматривают или прерывают. Когда цель частично или полностью не достигнута, следует проанализировать причины неудачи, среди которых могут быть
: — отсутствие психологического контакта между персоналом и пациентом; — языковые проблемы в общении с пациентом и родственниками; — неполная или неточная информация, собранная на момент поступления пациента в стационар или позже; — ошибочная трактовка проблем; — нереальные цели; — неверные пути достижения целей, отсутствие достаточного опыта и профессионализма в выполнении конкретных действий по уходу; — недостаточное или чрезмерное участие самого пациента и родственников в процессе ухода; — нежелание при необходимости просить о помощи коллег.

Поддержка пациентов в реанимации

Крайне тяжелое состояние больного предполагает необходимость присоединения к нему большого количества специальной медицинской аппаратуры, которая требуется для слежения за важными жизненными показателями. Также используют разные медицинские приспособления в виде мочевого катетера, капельницы, кислородной маски и так далее.

Все эти приспособления способны значительно ограничивать двигательную активность человека, из-за этого пациент попросту неспособен подняться из койки

Стоит отметить, что чрезмерная активность может привести в результате к отсоединению от важной аппаратуры. Например, в результате резкого снятия капельницы у человека может открыться сильное кровотечение, а отсоединение кардиостимулятора тем более опасно, так как послужит причиной остановки сердца

Теперь перейдем к рассмотрению критериев оценки состояния у детей.

Оценка психологического состояния

В настоящий момент оценка психического состояния проводится с помощью предоставлению пациенту возможности пройти определенные тесты. В них рассматриваются показатели состояния здоровья человека. Предлагается оценить уровень сердечной деятельности, наличие болей, например, головных или в желудке. Пациенту нужно оценить со своей точки зрения состояние и цвет кожных покровов, терморегуляции организма.

После обработки полученных результатов врач обязательно проводит с каждым пациентом индивидуальную беседу. В её ходе в равной мере учитываются как непосредственно ответы, которые дает человек, проходящий исследование, так и личные наблюдения специалиста. Медик оценивает поведение собеседника, уровень его уверенности в себе, готовности идти на контакт со специалистом.

Сопоставление полученных результатов позволяют дать максимально объективную оценку. Также у специалиста появляются данные о подтверждении или опровержении нарушений психологического состояния и вообще психологического здоровья. Проведение исследования необходимо с целью максимально полного понимания психической деятельности человека.

Двигательная активность

Двигательная активность при состоянии средней тяжести у больного зачастую ограничена. При этом вынужденное или активное, но они вполне способны обслужить себя. Могут наблюдаться различные симптомы в виде высокой лихорадки с ознобом, распространенными отеками подкожной клетчатки, выраженной бледности, яркой желтухи, умеренного цианоза или обширных геморрагических высыпаний. При исследовании сердечной системы может выявляться учащение количества сердечных сокращений в состоянии покое более ста в минуту либо, наоборот, порой отмечается брадикардия с количеством сердечных сокращений меньше сорока в минуту. Также возможна аритмия наряду с повышением артериального давления. Чем еще отличается общее состояние средней степени тяжести?

Критическое терминальное (предсмертное) состояние пациента

При терминальном состоянии больного наблюдают полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы (в том числе корнеальный) исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. В критическом состоянии у больного даже на сонных артериях пульс не прощупывается, АД не определяется, тоны сердца не выслушиваются, хотя при этом на ЭКГ еще регистрируется электрическая активность миокарда. У них отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота.

Предсмертное состояние больного может длиться несколько минут или час. Появление на ЭКГ изоэлектрической линии или волн фибрилляции и прекращение дыхания свидетельствуют о наступлении клинической смерти. Непосредственно перед смертью у больного могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Продолжительность состояния клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не менее, своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни.

Какие критерии оцениваются для определения состояния больного

Для того, чтобы определить степень тяжести состояния, используют несколько критериев, которые позволяют получить исчерпывающую информацию о здоровье конкретного больного.

Состояния сознания

У больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, сознание сохранено ясное без признаков нарушения когнитивных функций, спутанности мыслительного процесса. Пациент полностью адекватен, быстро ориентируется в пространстве, без промедлений отвечает на вопросы лечащего врача.

Больные в состоянии средней тяжести также сохраняют ясное сознание, но в данном случае присутствует дополнительная симптоматика в виде повышенной нервной возбужденности, тревожности без нарушения способности к самоконтролю. Тяжелое состояние больного характеризуется наступлением сопора, переходом в полностью вегетативное состояние с проявлением редких признаков самосознания.

Пациент дезориентирован, присутствует повышенное психомоторное возбуждение. В последнем случае не исключается возникновение судорог и проявление гипертонуса мышечной системы.

Состояния жизненно важных функций

Одним из квалификационных критериев оценки здоровья больного является идентификация состояния жизненно важных функций его организма. При удовлетворительных показателях работа внутренних органов и систем полностью компенсирована. Угроза для жизни пациента отсутствует. Прогноз на скорое выздоровление является положительным и близким к 100% результату.

Состояние средней тяжести отличается наличием декомпенсации отдельных функций:

• сердца;
• почек;
• печени;
• органов ЖКТ;
• кровеносных сосудов.

Но при всем этом не подтверждается факт наличия непосредственного риск наступления смерти. При тяжелом состоянии декомпенсация функциональной активности отдельных внутренних органов способна привести к летальному исходу, либо же послужить причиной приобретения глубокой и пожизненной инвалидности.

Прогноз на восстановление стабильной работы организма является неудовлетворительным.

Состояния очаговых неврологических функций

Сохранение функций центральной и периферической нервной системы является важным признаком положительной динамики выздоровления больного. Пациенты, находящиеся в удовлетворительном состоянии не испытывают симптомов, связанных с дисфункцией центров головного мозга.

Больные данной категории самостоятельно передвигаются в окружающей среде, у них не нарушена координация движений, не наблюдается поражение отдельных нервов вегетативной системы. Пациенты со средней степенью тяжести страдают от частичного нарушения неврологических функций.

Подобное состояние может сопровождаться следующей симптоматикой:

• сильная головная боль;
• нарушение координации движений;
• сложности или потеря возможности выполнения простых движений верхними или нижними конечностями;
• тремор пальцев рук или других частей тела;
• головокружение;
• падение или повышение артериального давления;
• нарушение теплового обмена тела, которое проявляется аномально высокой температурой тела без признаков воспалительного процесса;
• нестабильное психоэмоциональное состояние;
• тошнота и выделение рвотных масс;
• резкие перепады настроения;
• асимметрия лицевых мышц.

Тяжелое состояние больного характеризуется полной утратой отдельных неврологических функций. Пациенты данной категории могут потерять сознание, впасть в кому, испытывать сложности с самостоятельным выполнением акта дыхания. Больные, находящиеся в тяжелом состоянии, не могут самостоятельно передвигаться в окружающей среде, а также выполнять обслуживание элементарных потребностей.

В большинстве случаев присутствует тяжелое нарушение функций опорно-двигательного аппарата, которые имеют неврологическую природу происхождения. Например, потеря речи, способности к жеванию и глотанию пищи, чувствительности нижних конечностей, возникновение признаков недержания мочи, непроизвольной дефекации.

Количество дыхательных движений

Количество дыханий в покое, как правило, превышает двадцать в минуту, может возникать нарушение бронхиальной проходимости. Помимо этого отмечается сбой проходимости верхних дыхательных каналов. Со стороны системы пищеварения возможны различные признаки местного перитонита наряду с повторной рвотой, выраженной диареей, наличием умеренного кровотечения в желудке или кишечнике.

Больным в состоянии средней тяжести обычно требуется оказание неотложной врачебной помощи либо им назначают госпитализацию, так как есть вероятность быстрого прогрессирования болезни и развития опасных осложнений для жизни. К примеру, при гипертоническом кризе возможно возникновение инфаркта миокарда наряду с острой или инсультом.

Патологическая сонливость

Такое состояние также называется патологическая гиперсомния. Продолжительность сна увеличивается, хотя объективной потребности в этом нет

Поэтому нужно обратить внимание на то, если ночной сон остался таким же продолжительным, но человек чувствует усталость, ему хочется спать днем

Причины, что делать, должен определить врач, так как в такой ситуации, скорее всего, речь идет о развитии какой-либо патологии. Следует знать о том, что сильная сонливость днем предупреждает о серьезной болезни в некоторых случаях. Однако самостоятельно причины такого состояния определить не получится – необходима тщательная диагностика.

Острые или инфекционные болезни в хронической форме

Если у человека проявляется выраженная астения или физическое и психическое истощение, это часто является свидетельством перенесенных болезней, в частности инфекционных. В то время, когда организм постепенно реабилитируется после заболевания, ему необходимо больше отдыха. Поэтому в этот период дневной сон очень нужен для восстановления иммунитета. Ведь именно во время сна происходит восстановление Т-лимфоцитов

Ученые также говорят о висцеральной теории, по которой в период сна организм проводит своеобразный тест работы внутренних органов, что после заболевания очень важно

Анемия

Это похожее на астению состояние. При анемии у больного понижается уровень гемоглобина и эритроцитов, соответственно, транспортировка кислорода кровью к тканям и органам ухудшается. Вследствие этого снижается трудоспособность, ухудшается память, проявляется головокружение, нет сил и энергии. Иногда проявляется обморок. Железодефицитная анемия чаще всего проявляется при кровотечениях, у тех, кто практикует вегетарианство, у беременных, страдающих дефицитом железа, в случае развития хронических очагов воспаления в организме.

Анемия, которая развивается на фоне недостатка в организме витамина В12, проявляется при болезнях желудка, голодании, заражении паразитами.

Атеросклероз церебральных сосудов

Еще одна причина, по которой отмечается кислородное голодание мозга, это атеросклероз сосудов. Если сосуды зарастают бляшками больше, чем наполовину, развивается ишемия, что и ведет к кислородному голоданию коры мозга. В случае, если нарушения кровотока мозга являются хроническими, то у человека развивается не только сонливость, но и болит голова, ощущается шум в ушах, снижается память и слух, при ходьбе отмечается неустойчивость. Острое нарушение кровотока ведет к инсульту (разрыв сосуда ведет к геморрагическому инсульту, его тромбирование – к ишемическому)

Важно знать, что предвестниками этого тяжелого состояния могут быть сонливость, шум в ушах, нарушения мышления

У пожилых пациентов часто происходит медленное развитие церебрального атеросклероза, так как питание коры мозга ухудшается постепенно. Поэтому причины упадка сил и сонливости в дневное время у пожилых людей часто связаны именно с этим явлением. Однако эти причины могут постепенно привести к угнетению сосудодвигательного и дыхательного центров продолговатого мозга.

Идиопатическая гиперсомния

Это болезнь, которая чаще всего проявляется у молодых людей. Так как любые другие причины, почему все время хочется спать, у человека отсутствуют, диагноз устанавливают методом исключения. В таком состоянии отмечается склонность к сонливости днем: спрашивая у врача, что делать, человек жалуется: «Все время хочу спать очень сильно».

Иногда он засыпает в период расслабленного бодрствования. Вечером человек очень быстро засыпает. Просыпаться ему очень сложно, причем, необходимость вставать утром может спровоцировать даже агрессивность. Если все время хочется спать, и слабость тоже развивается регулярно, это состояние может постепенно привести к снижению трудоспособности и разрыву социальных связей.

Нарколепсия

Эта болезнь — вариант гиперсомнии, при котором увеличивается период сна днем. Ночью отдых становится более беспокойным. У больного в любое время суток отмечаются эпизоды засыпания, которые нельзя преодолеть. При этом отмечаются: мышечная слабость, апноэ, потеря сознания. Человек может видеть галлюцинации, когда просыпается или засыпает. При этом он постоянно чувствует себя не выспавшимся. При нарколепсии у больного фаза быстрого сна наступает сразу, без предварительного медленного засыпания. Этот недуг преследует больного на протяжении всей его жизни.

Критерии определения состояния у ребенка

О состоянии средней тяжести у ребенка стоит говорить в случаях, когда функциональная недостаточность скомпрометированной системы жизнеобеспечения способна компенсироваться самим организмом по механизму ауторегуляции.

К критериям наличия у ребенка тяжелого состояния относят:

• Наличие декомпенсации функций важных органов.
• Присутствие полиорганной недостаточности.
• Наличие риска летального исхода, а, кроме того, инвалидизации.
• Присутствие эффекта от проводимого интенсивного лечения.

Эффективность интенсивного лечения отличает тяжелые состояния от критического самочувствия. К примеру, характеризуется протезированием двух и больше витальных функций организма, а, кроме того, прогрессивным ухудшением состояния пациента, которое наблюдается даже несмотря на проводимую терапию.

Почему возникает общая слабость

Какими же причинами может быть обусловлена возникающая слабость? Все причины можно поделить на две большие группы – известные и неизвестные. Так, например, если ребёнок или взрослый болеет гриппом, у него наблюдается высокая температура, естественно, что он будет ощущать себя обессиленным даже без какой-либо физической нагрузки, и при этом причина плохого самочувствия очевидна. Другое дело, когда человек в течение долгого времени ощущает общую слабость без каких-либо ярких сопутствующих симптомов, и не знает, что это состояние – проявление, например, анемии или гормональных патологий.

Дело в том, что сама по себе усталость и общее состояние слабости могут быть симптомом большого количества заболеваний, и её может вызывать более сотни причин. Среди них, например, присутствует авитаминоз – нехватка витаминов, одного или нескольких. Часто беспричинная слабость – это следствие нехватки витаминов группы В в организме, особенно витамина В12, который отвечает за выработку красных кровяных телец и предотвращает развитие анемии. Именно из-за его нехватки у человека может развиться анемия (малокровие), которая может провоцировать состояние разбитости и слабости. Дефицит витамина D, вырабатываемого организмом под действием ультрафиолета, особенно даёт о себе знать зимой и осенью. Возникающее чувство хронической утомляемости и слабости в эти сезоны может быть спровоцировано недостатком “солнечного” витамина.

Депрессия – это серьёзное психиатрическое расстройство, а не банальное плохое настроение, как ошибочно думает достаточно большое количество людей. Проявляется постоянным ощущением подавленности, физической и психической заторможенностью, нарушением и расстройствами мышления.

Болезни щитовидной железы и связанные с ними гормональные нарушения приводят к формированию чувства слабости, например, при гипертиреозе или гипотиреозе. Сниженная функция органа (гипотиреоз) провоцирует слабость в конечностях, когда всё буквально “валится из рук”, по словам больных. Гипертиреоз, кроме описанного чувства, сопровождается нервной возбудимостью, тремором рук, повышением температуры, нарушениями сердечного ритма.

Глютеновая болезнь – не очень распространённая патология, которая заключается в неспособности человеческого кишечника усвоить клейковину. Если поражённый не знает о проблеме, и продолжает употреблять мучные продукты и различные изделия из муки, кроме метеоризма и диареи с жидким стулом, у него будет наблюдаться постоянная усталость.

Некоторые другие причины постоянного чувства слабости:

• приём некоторых медикаментов (антигистаминных, бета-блокаторов, антидепрессантов);
• вегето-сосудистая дистония;
• сахарный диабет;
• онкологические болезни;
• синдром хронической усталости;
• обезвоживание;
• анемия и другие болезни крови;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• острые и хронические инфекционные процессы, ОРВИ и простудные заболевания;
• состояние интоксикации.

Кроме того, состояние недомогания может развиваться во время менструаций у женщин, при травмах туловища и черепа, после общего наркоза и операций.