Все о заболевании печеночным сосальщиком: фото, виды

Внешнее строение

Тело печеночного сосальщика тонкое, как и у молочно-белой планарии. В отличие от свободноживущей планарии у него ресничек нет

В желчном протоке ему важно удер­жаться, не быть смытым. Для этого у него имеются органы прикрепления — присоски: передняя, или ротовая на пе­реднем конце тела и брюшная — на брюшной стороне

Прижимаясь листовидным телом к стенке протока, он прикрепляется к ней с помощью этих присосок.

Кроме того, на поверхности тела у него есть шипики, направленные назад — они не позволяют унести его в потоке желчи. Тело сосальщика защищено от воздействия и перевари­вания секретами первичного хозяина. Через покровы выводятся азотсодержащие вещества (в основном аммиак) и происходит газообмен. Пищу ему искать не надо, она рядом: он поглощает ее (кровь, ткани, слизь), делая сосательные движения мускуль­ной глотки (отсюда название — сосальщик).

Жизненный цикл печеночного сосальщика

Развитие печеночного сосальщика включает несколько этапов формирования. Паразит проходит множество метаморфозных превращений, что становится заметно, если вы установите последовательность этапов развития печеночного сосальщика. Такая многоступенчатость обеспечивает жизнестойкость половозрелой особи и способность воспроизводства огромного количества потомства. Рассмотрим цикл печеночного сосальщика, питание червя подробнее:

1. Яйца, отложенные сформировавшейся особью, выходят наружу вместе с испражнениями носителя.
2. Для обеспечения жизни личинки, яйцо должно попасть в воду, где из него появляется мирадиция. Покрытая ресничками, личинка отличается высокой подвижностью, при этом она уже обеспечена микроэлементами, накопленными в яйце. Жизненный цикл развития мирадиции зависит от оперативности поиска пресноводной улитки – единственного промежуточного носителя. Благодаря улиточной слизи, личинка быстро находит улитку, прикрепляется к ней хоботком и выделяя растворяющий мышечную ткань секрет, проникает в тело улитки.
3. Стадии развития печеночного сосальщика продолжаются преобразованием мирадиции в спороцисту – это своеобразный мешок, наполненный клетками, способными к самостоятельному развитию.
4. Питаясь в теле улитки соками носителя, спороциста быстро распадается на редии. Это очередная фаза перерождения печеночного сосальщика, стадий развития у которого достаточно много. Редии питаются печенью промежуточного носителя, при этом редии не могут размножаться – из них появляются цекарии. Это паразиты, не имеющие функциональных систем жизнедеятельности.

1. Сформированные цекарии покидают носителя, переходя в воду, затем выползая на сушу. Защитная оболочка предохраняет от быстрой гибели паразита, а питанием служат запасы редий. Покрытая защитной оболочкой цекария называется адолескарией.
2. Продолжая жизненный цикл, печеночный сосальщик в виде адолескарии попадает с травой, илом в кишечник окончательного хозяина. Это всегда теплокровная позвоночная особь: животные, человек. Здесь у печеночного сосальщика цикл развития переходит на новый этап – формирование половозрелой особи, способной к размножению.
3. Как только внутри кишечника особь достигла полной зрелости, паразит переползает в печень – конечная точка, где и заканчивается цикл развития печеночного сосальщика, происходит кладка яиц.

Окончательные хозяева и размножение внутри их

Все печеночные сосальщики являются эндопаразитами млекопитающих, т.е. обитают внутри их органов. В их желчных протоках и печени живут взрослые половозрелые черви мариты. Основными хозяевами двуусток семейства Fasciolidae являются травоядные животные преимущественно рогатый скот; люди заражаются сравнительно редко. Нечасто в печени человека поселяется и ланцетовидный сосальщик (D. lanceatum). Основными хозяевами этого червя являются травоядные животные: домашний скот, грызуны, зайцы, кролики.

Людей чаще всего поражают китайский сосальщик (C. sinensis) и кошачья двуустка (O. felineus), вызывая заболевания клонорхоз и описторхоз соответственно. Помимо человека, эти черви являются паразитами рыбоядных зверей и домашних кошек и собак.

Все упомянутые выше млекопитающие являются окончательными хозяевами печеночных сосальщиков в их теле происходит половое размножение взрослых особей. Мариты гермафродитные организмы. У каждой особи есть одновременно мужские и женские половые органы: это два семенника и яичник. Оплодотворение происходит в специальном резервуаре оотипе. Несмотря на то, что печеночные сосальщики являются гермафродитами, оплодотворение у этих паразитов перекрестное. Для него необходима сперма другой особи.

Из оплодотворенной яйцеклетки вместе с желточными клетками формируются яйца паразита. С фекалиями окончательного хозяина они попадают в окружающую среду, где при подходящих условиях наступают следующие фазы развития печеночного сосальщика.

Жизненный цикл печеночного сосальщика: схема и стадии

Для медиков остается загадкой стадии жизненного цикла печеночного сосальщика и схема размножения паразитов из-за уникальных способностей и многочисленных циклов. Свое начала паразит берет в водоемах с загрязненной водой, после чего весь цикл существования гельминта можно разделить на такие стадии:

1. В виде яйца паразит попадает в воду и развивается там, в течение 3 недель.
2. После этого яйца выделяют мирацидии то есть личинки двуустки. На данном этапе времени гельминту нет нужды питаться, чтобы расти и развиваться. Тельце в длину достигает 0,3 мм, оно ведет свободный образ жизни и может двигаться по водоему со скоростью 2 мм в секунду. Такие возможности у паразита есть благодаря ресничкам по телу. Цель мирацидии найти промежуточного хозяина для ведения жизнедеятельности.
3. Первым промежуточным хозяином для мирацидии становится моллюск, внутри которого гельминт продолжает расти и развиваться. В моллюсках мирацидии трансформируются в спороцисты, которые продолжают свой нелегкий путь.
4. Отличием спороцисты является ее способность накапливать зародышевые клетки, после чего она трансформируется в новую форму редию.
5. Редии активно передвигаются в печень моллюска, где начинается фаза их размножения. Уникальная особенность таких гельминтов состоит в том, что размножение редий не требует оплодотворения. После этого редии трансформируются в цекарии.
6. Цекарии двуустки это полноценные взрослые особи, которые могут активно передвигаться и питаться ценными веществами хозяина. Спустя определенный промежуток времени цекарии могут покинуть тело моллюска, мигрируя на около водоёмную почву и траву. На данном этапе времени паразит отбрасывает хвост.
7. Новая трансформация адолескария начинает активные поиски нового хозяина, чаще всего паразит попадает в организм человека через сырую воду и немытые продукты питания. Во внутренних органах человека гельминт откладывает яйца, после чего они выходят в окружающую среду с каловыми массами и весь жизненный цикл повторяется.

Схема цикла развития печеночного сосальщика сложная и многоэтапная, но, несмотря на это современный человек часто страдает от такого паразита.

Большие проценты частоты заражения демонстрирует крупный и мелкий рогатый скот.

Лечение печеночного сосальщика

Лечение печеночного сосальщика состоит из двух этапов. Первый этап является подготовительным, а второй направлен на непосредственное устранение паразита из организма человека.

Первый этап лечения печеночного сосальщика

Лечение данной паразитарной инвазии проводится в условиях стационара, хотя при удовлетворительном самочувствии больного возможно амбулаторное ведение пациента. Если заболевание диагностируется в фазу обострения, то пациента переводят на щадящую диету и назначают ему десенсибилизирующие препараты. Для устранения аллергических проявлений могут быть назначены такие лекарственные средства, как: Супрастин, Тавегил, Зиртек, Зодак и пр.

Что касается диеты, то при избавлении от печеночного сосальщика оптимальным принято считать стол под номером пять по Певзнеру. Из меню убирают острые, копченые и жареные блюда. Предполагается готовка на пару, варка и запекание продуктов. После прохождение второго этапа лечения больному рекомендуют употреблять больше продуктов, богатых на клетчатку, что будет способствовать усилению моторики кишечника и улучшению отхождения желчи.

Для выведения токсинов из организма больному прописывают Смекту, Полифепан и прочие сорбенты. Для снижения температуры тела возможен прием Ибупрофена или Бутадиона. Кроме того, эти лекарственные средства выступают в качестве противовоспалительных препаратов. Глюкокортикостероиды назначают на фоне миокардита.

Второй этап — антипаразитарное лечение печеночного сосальщика

Антипаразитарная терапия начинается после того, как затихнут симптомы острой фазы болезни.

Препараты, которые назначают для лечения печеночного сосальщика:

• Хлоксил (принимают на протяжении 3-5 дней).
• Празиквантел (Бильтрицид). Препарат принимают однократно.
• Триклабендазол. В зависимости от тяжести инфекции возможен однократный или двукратный прием лекарственного средства.

Желчегонные препараты назначают для скорейшего выведения погибших паразитов из организма человека, кроме того, они препятствуют застою желчи. Это могут быть такие препараты, как Холивер и Холосас.

Контрольную диагностику с анализом кала и дуоденальным зондированием осуществляют спустя 3 месяца и спустя еще полгода после лечения.

Прием антибиотиков необходим в случае развития гнойных осложнений. Не исключено оперативное вмешательство с дренированием печени, желчных протоков и пр.

Третий этап – восстановление организма после лечения печеночного сосальщика

Так как печеночный сосальщик нарушает работу органов пищеварения и функционирование организма в целом, то пациентам потребует пройти реабилитационный период.

Он может включать в себя следующие мероприятия:

• Нормализация работы желчного пузыря и печени с помощью курсового приема желчегонных препаратов (Холивер, Холосас, Аллохол, Холагол и пр.).
• Улучшение работы печени, ее защита и восстановление с помощью препаратов-гепатопротекторов. Это могут быть такие средства, как Урсосан, Галстена, Силимарин и пр.
• Нормализация пищеварительных процессов с помощью ферментных препаратов (Панкреатин, Креон, Панзинорм и пр.).
• Улучшение обмена веществ с помощью поливитаминов.

Чем раньше было выявлено заболевание, тем быстрее и легче удается добиться полного выздоровления. Если инвазия паразитами является высокоинтенсивной, либо если присоединилась вторичная бактериальная инфекция, то прогноз значительно ухудшается. Не исключена даже гибель больного.

Многообразие личиночных стадий паразита

Стадии развития личинок и фазы формирования двуустки печёночной многочисленны. Схема достижения взрослой особи полового размножения достаточно сложная. Попробуем без сложных оборотов осветить циклы развития личинок. Если можно упростить изложенный материал, опишите схему формирования в своих комментариях к статье.

Схема жизненного цикла паразита

Яйцо печеночного сосальщика начинает развиваться только при попадании в водную среду с подходящими для процесса условиями. Солнечный свет выступает в роли активатора, и, спустя месяц, из яиц выходят личинки, или мирацидий печеночного сосальщика.

Тело каждой мирацидии оснащено:

• ресничками, позволяющими личинкам свободно передвигаться в водной среде и подтверждающими родственные связи сосальщика печеночного с реснитчатыми червями;
• единственный светочувствительный глазок обеспечивает положительный фототаксис, направляя личинку к источнику света;
• нервным ганглием – примитивной нервной системой;
• органами выделения.

В хвостовой части находятся зародышевые клетки, отвечающие за партеногенез. Передний конец тела оснащён ферментобразующей железой, позволяющей мирацидии свободно проникать и развиваться в промежуточном хозяине.

На данной стадии личинка не питается. Она получает своё развитие за счёт питательных веществ, накопленных в предыдущей стадии. Её срок жизни ограничен, и составляет всего сутки. За это время мирацидий должен найти улитку и проникнуть в тело малого Прудовика.

Внедрившись в моллюска, личинка теряет реснички. Образуется спороциста – следующая стадия развития печеночного сосальщика. Проходит ещё немного времени, и спороцисты начинают размножаться путём партеногенеза. В результате появляется следующая личиночная форма – редия. Это поколение, паразитирующее в одном хозяине, наряду со спорцистами.

Спороциста имеет кожно-мускульное тело в форме мешка, наполненное зародышевыми клетками. У неё отсутствует кровеносная система и процесс пищеварения, питаясь поверхностью тела. Нервная система и органы чувств находятся в зачаточном состоянии. На этом этапе размножение печеночного сосальщика осуществляется путём простого деления спороцист – распадаясь на части, они образуют несметное количество особей дочернего поколения.

У редии – личинки дочернего поколения, в отличие от своей предыдущей стадии, активно происходит формирование жизнеобеспечивающих функций:

• системы пищеварения, состоящей из пищеварительной трубки, глотки и рта;
• псевдовлагалища — зачаточной половой системы, способной выводить новые личиночные поколения.

Некоторые стадии жизненного цикла печеночного сосальщика занимают особое место. В период миграции, редии, локализуясь в печёночной ткани, всё тем же путём партеногенеза, формируют следующий тип личинки – церкарий.

Следует отметить некоторые особенности строения церкарии, значительно отличающие её от предыдущих стадий личинок. Тело церкарии наделено мозгом, а также сформированной, но не задействованной системой пищеварения и глазком — органоидом зрения. Хорошо развита функция фиксации во внутренних органах хозяина, которая характерна для мариты.

Конечная личиночная стадия печеночного сосальщика происходит в печени моллюска. Тело церкарии наделено мощным хвостом, обеспечивающим личинке свободу передвижения. После выхода церкарии из тела прудовика, она из воды стремится попасть на берег, где происходит последняя метаморфоза.

Выйдя на сушу, церкария отбрасывает свой хвост. Она переходит в состояние цисты, прикрепляясь к прибрежным растениям, впадая в так называемую стадию адолескарии. Циста способна сохранять жизнеспособность длительное время, пока её не проглотит травоядное животное, являющееся основным хозяином печеночного сосальщика.

Таким образом, у печеночного сосальщика существует две стадии, на которых фасциола считается заразной:

1. Мирацидий несёт угрозу заражения промежуточного хозяина.
2. Стадия адолексарии, поражающая домашний скот и людей. Она вызывает заболевание, приводящее к циррозу печени, грозящее пациенту летальным исходом.

Жизненный цикл печеночного сосальщика устроен таким образом, что только проходя каждую стадию развития при попадании в организм основного хозяина, двуустка становится половозрелой. Лишь в этой стадии осуществим процесс оплодотворения, при котором происходит формирование яиц, откладываемых паразитом в воду. С этого момента начинается новый цикл развития печёночного сосальщика.

Класс Сосальщики — урок. Биология, Животные (7 класс)

Представители Класса Сосальщики ведут паразитический образ жизни. В связи с этим имеются некоторые приспособления:

1. специальные органы прикрепления (присоски, крючки).2. Упрощение пищеварительной системы.3. Способность всасывать питательные вещества всей поверхностью тела.4. Отсутствие ресничного эпителия.5. Гермафродитизм.

6. Жизненные циклы со сменой хозяев.

Форма тела сосальщиков листообразная, или ланцетовидная (суженная к концам). Есть две присоски — передняя (в её глубине расположен рот) и задняя. Покровы без ресничек.

Нервная система лестничного типа. Органы чувств упрощены, что связано с паразитическим образом жизни.

Пищеварительная система упрощена, они всасывают питательные вещества всей поверхностью тела.

Размножение. Большинство сосальщиков гермафродиты. Обычно у сосальщиков, как и у планарии, происходит взаимное оплодотворение двух спаривающихся червей. Но если печёночный сосальщик живёт один в организме хозяина, может происходить и самооплодотворение.

Развитие Сосальщиков рассмотрим на примере печёночного сосальщика. Оно более сложное, чем у планарии, и происходит со сменой хозяев и с чередованием поколений.

Часть жизненного цикла этого червя связана с существованием в теле коровы или человека, другая часть — в теле пресноводной улитки — малого прудовика.

Печёночный сосальщик паразитирует в желчных протоках печени крупного рогатого скота и человека, в теле этих животных (или человека) происходит половое размножение печёночного сосальщика.

Организмы, в теле которых происходит половое размножение паразитов, называются основными (окончательными) хозяевами, а организмы, в теле которых не происходит полового размножения, называются промежуточными хозяевами.

Промежуточный хозяин печёночного сосальщика — пресноводная улитка, малый прудовик.

Яйца печёночного сосальщика попадают из кишечника хозяина во внешнюю среду. Для дальнейшего развития яйца должны оказаться в воде. Здесь из яйца выходит покрытая ресничками личинка. Она плавает, а потом проникает в тело малого прудовика.

Малый прудовик служит для печёночного сосальщика промежуточным хозяином.

В его теле личинка превращается в бесформенный, неподвижный и лишённый ресничек мешок — спороцисту, в котором формируется несколько поколений зародышей (в теле малого прудовика происходит размножение на стадии личинки, бесполое размножение).

Из тела прудовика выходят личинки последнего поколения (имеющие присоску и хвостик).

Там они отбрасывают хвостик, выделяют вокруг себя оболочку и превращаются в цисту. В такой стадии они сохраняют жизнеспособность длительное время, переносят неблагоприятные условия.

Поедая прибрежную траву, домашние животные заглатывают паразитов. В кишечнике этих хозяев цисты растворяются, паразиты внедряются в кишечные стенки, попадают в кровеносное русло и током крови заносятся в сосуды печени, проникая и в желчные ходы. Домашние животные (коровы, овцы, козы) — окончательные хозяева паразита.

Человек может заразиться печёночным сосальщиком при питье воды из мелких водоёмов и когда берёт в рот травинки, сорванные в болотистых местах. В этом случае он становится окончательным хозяином паразита.

Таким образом, в жизненном цикле печёночного сосальщика, как и у кишечнополостных, происходит чередование поколений — бесполого и полового.

Спороциста — стадия жизненного цикла сосальщиков, которая способна к патогенетическому размножению.Партеногенез — способ размножения, при котором развитие зародыша происходит из неоплодотворённой яйцеклетки.

Представители сосальщиков

Печёночный сосальщик

У печёночного сосальщика листовидное тело длиной до \(30\) мм, шириной \(8\)–\(13\) мм, сильно сплющенное в спинно-брюшном направлении, постепенно сужающееся к заднему концу.

Биология. Животные. 7 кл.: учеб. для общеобразоват. учреждений / В. В. Латюшин, В. А. Шапкин. — М.: Дрофа.Константинов В. М., Бабенко В. Г., Кучменко B. C. / Под ред. Константинова В. М. Биология. 7 класс. — Издательский центр ВЕНТАНА-ГРАФ.

Вахрушев А. А., Бурский О. В., Раутиан А. С. Биология (От амёбы до человека).  7 класс. — М: Баласс.

Симптомы заражения

Часто паразит у человека вызывает закупорку желчных протоков, воспаления печени, проблемы с сосудами печени. Присутствие червя ухудшает течение хронических заболеваний.

Симптоматика заболевания на начальной стадии:

• жар, не проходящий длительное время, аллергические высыпания на коже;
• боль и ломота в суставах, мышцах;
• чередование поноса и запора;
• при пальпации хорошо прощупывается увеличенная печень, пациент испытывает боль;
• снижение аппетита;
• поражаются легкие.

Если отсутствует лечение, отмечаются следующие признаки перехода к хронической стадии:

• опухоли на внутренних органах;
• желудочные колики, боль отдает в спину;
• раздражительность, нарушения сна, постоянная усталость, головная боль;
• гепатит, метеоризм, изжога, проблемный стул.

Встречаются случаи бессимптомного течения заболевания, тогда больной не отмечает какого-то дискомфорта и несколько месяцев не знает о своей болезни, а паразит тем временем развивается.

Пищеварительная система печеночный сосальщик

Покровы сосальщиков.

Покровы трематод — тегумент — представлены погруженным эпителием, но в отличие от такового турбеллярий лишены ресничек. Эта особенность, по- видимому, связана с паразитическим образом жизни трематод.

Наружная часть покровов представляет безъядерную цитоплазматическую пластинку, содержащую многочисленные митохондрии и вакуоли. При помощи цитоплазматических тяжей этот слой соединяется с погруженными в паренхиму участками цитоплазмы, в которых помещаются ядра.

В отличие от планарии у печеночного сосальщика нет ресничного эпителия. Покровы его тела представлены многослойной плотной оболочкой — кутикулой, которая защищает паразита от воздействия желчи животного-хозяина.

Покровы трематод представлены типичным тегументом: сплошная наружная синцитиальная пластинка связана цитоплазматическими мостиками с погружёнными ядросодержащими частями — цитонами. В цитоплазме синцитиальной пластинки зачастую имеются актиновые шипики. Поверхностные структуры (такие как микровилли и микротрихии) у большинства представителей отсутствуют.

Под синцитиальной пластинкой расположены ряды кольцевых, продольных и диагональных мышц.

Необходимо отметить, что хорошо выраженные мышечные слои имеются только в локомоторном отделе тела мариты; в генеративном же мышечных волокон значительно меньше и расположены они неупорядоченно.

Паренхима у трематод фактически отсутствует. То, что ранее называли клетками паренхимы, оказалось либо цитонами тегумента, либо миоцитонами.

Пищеварительная система мелких видов сосальщиков представляет собой мешок или два слепо заканчивающихся канала. У крупных видов она сильно разветвляется. Помимо функции собственно пищеварения, она выполняет еще и транспортную роль – перераспределяет продукты питания по всему телу.

У плоских червей, в том числе у сосальщиков, отсутствует внутренняя полость тела, а значит, нет кровеносной системы. Листовидная форма тела дает возможность кишке снабжать все тело питательными веществами.

Та же форма делает возможным газообмен через всю поверхность тела, поскольку органов и тканей, лежащих глубоко под кутикулой, просто нет

Рот, находящийся на переднем конце тела, ведет в мускулистую эктодермальную глотку, а та продолжается в узкий пищевод. Энтодермальная средняя кишка чаще всего слагается из двух ветвей, отходящих от пищевода и тянущихся по бокам тела кзади, где обе ветви заканчиваются слепо.

У трематод, отличающихся крупными размерами, например у печеночной двуустки (Fasciola hepatica) , кишечник многократно ветвится ( рис. 139 ). Этo облегчает пpoцесс распределения продуктов пищеварения в паренхиматозном теле животного.

Паразитирующие в кишечнике сосальщики питаются кровью, слизью, эпителием. Пищеварение у них внеклеточное, ферментативное. Пищеварительная система состоит из рта, глотки, пищевода и двух кишечных каналов. В кишечнике происходит переваривание и всасывание пищи. Анальное отверстие отсутствует, а непереваренные остатки пищи выбрасываются через рот.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Печеночный сосальщик – паразитический червь, который способен проживать в печени, в желчном пузыре и в желчных протоках человека, а также иных позвоночных животных.

Системы печеночного сосальщика имеют следующие особенности:

Признаки печеночного сосальщика

Симптомы фасциолёза зависят от стадии протекания болезни. Существует две стадии данного заболевания:

• миграционная (острая ранняя);
• хроническая (поздняя).

Миграционная стадия – это период, в течение которого личинки мигрируют по организму. Она длится 4–6 недель. Острым периодом данной стадии считается проникновение личинок через фиброзную оболочку из кишечника в печень. Иногда созревание личинок происходит в нетипичных для данных гельминтах местах: поджелудочной железе, подкожных тканях, головном мозге. Проникая из этих органов в печень, личинки повреждают их целостность, что чревато серьезными последствиями.

Основными симптомами острой стадии являются:

• сильнейшая аллергия;
• лихорадка;
• суставные и мышечные боли;
• расстройство стула: запор или диарея;
• увеличение печени;
• тошнота и рвота;
• расстройства дыхания;
• поражение дыхательной системы;
• боли в области печени;
• головные боли;
• астения;
• потеря аппетита;
• бессонница;
• эрозии на стенках кишечника.

Миграционная стадия длится 1–2 месяца. Если не проводится адекватное лечение, то паразиты продолжают свое деструктивное действие в организме, а заболевание переходит в хроническую стадию.

Хроническая стадия заболевания проявляется следующими симптомами:

• болевые ощущения в области печени;
• потеря аппетита;
• изжога;
• снижение массы тела;
• расстройство стула;
• метеоризм;
• астения;
• головные боли и головокружения;
• гепатит;
• холецистит.

• тремор рук;
• раздражительность;
• нервозность;
• агрессивность;
• депрессии.

Продукты жизнедеятельности, выделяемые паразитами, попадая в кровь, вызывают сильную интоксикацию и аллергизацию организма.

При запущенной форме фасциолёза возможны состояния, угрожающие серьезными осложнениями и даже летальным исходом.

При развитии данной формы возможны следующие осложнения:

• жёлчный перитонит;
• непроходимость жёлчных путей;
• онкологические заболевания печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря;
• абсцессы;
• поражения нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы.

Особенно опасно инфицирование печеночным сосальщиком во время беременности. Гельминт способен проникать через плаценту и заселять органы плода, что провоцирует в дальнейшем нарушения в физическом и умственном развитии ребенка.