Острая почечная недостаточность. диагностика и принципы оказания неотложной помощи

Лечение почечной недостаточности

Направления лечения при почечной недостаточности:

Направление лечения	Мероприятия
Устранение причин преренальной острой почечной недостаточности.	При большой кровопотере – переливание крови и кровезаменителей. При потере большого количества плазмы – введение через капельницу физиологического раствора, раствора глюкозы и других препаратов. Борьба с аритмией – антиаритмические препараты. При нарушении работы сердечно-сосудистой системы – сердечные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию.
Устранение причин ренальной острой почечной недостаточности	При гломерулонефрите и аутоиммунных заболеваниях – введение глюкокортикостероидов (препаратов гормонов коры надпочечников), цитостатиков (препаратов, подавляющих иммунитет). При артериальной гипертонии – препараты, снижающие уровень артериального давления. При отравлениях – применение методов очистки крови: плазмафереза, гемосорбции. При пиелонефрите, сепсисе и других инфекционных заболеваниях – применение антибиотиков, противовирусных препаратов.
Устранение причин постренальной острой почечной недостаточности	Необходимо устранить препятствие, которое мешает оттоку мочи (опухоли, камня и др.) Чаще всего для этого требуется хирургическое вмешательство.
Устранение причин хронической почечной недостаточности	Зависит от основного заболевания.
Меры борьбы с нарушениями, которые возникают в организме при острой почечной недостаточности
Устранение нарушений водно-солевого баланса	В стационаре врач должен внимательно следить за тем, сколько жидкости получает и теряет организм больного. Для восстановления водно-солевого баланса внутривенно через капельницу вводят различные растворы (натрия хлорид, кальция глюконат и др.), причем, их общий объем должен превышать потери жидкости на 400-500 мл. При задержке жидкости в организме назначают мочегонные препараты, обычно фуросемид (лазикс). Врач подбирает дозировку индивидуально. Для улучшения притока крови к почкам применяют допамин.
Борьба с закислением крови	Врач назначает лечение в случае, когда кислотность (pH) крови опускается ниже критического значения – 7,2. Внутривенно вводят раствор натрия бикарбоната, пока его концентрация в крови не повысится до определенных значений, а pH не поднимется до 7,35.
Борьба с анемией	При снижении уровня эритроцитов и гемоглобина в крови врач назначает переливания крови, эпоэтин (препарат, являющийся аналогом почечного гормона эритропоэтина и активирующий кроветворение).
Гемодиализ, перитонеальный диализ	Гемодиализ и перитонеальный диализ – методы очищения крови от различных токсинов и нежелательных веществ.Показания при острой почечной недостаточности: Обезвоживание и закисление крови, которые не удается устранить при помощи медикаментозных препаратов. Поражение сердца, нервов и головного мозга в результате выраженного нарушения функций почек. Тяжелые отравления аминофиллином, солями лития, ацетилсалициловой кислотой и другими веществами. При гемодиализе кровь пациента пропускают через специальный аппарат – «искусственную почку». В нем есть мембрана, при помощи которой происходит фильтрация крови и её очищение от вредных веществ. При перитонеальном диализе раствор для очищения крови вводят в брюшную полость. В результате разницы в осмотическом давлении он забирает в себя вредные вещества. Затем его удаляют из живота или заменяют на новый.
Пересадка почки	Трансплантация почки осуществляется при хронической почечной недостаточности, когда в организме больного возникают тяжелые нарушения, и становится ясно, что помочь больному другими способами не получится. Почку берут от живого донора или трупа. После пересадки проводят курс терапии препаратами, подавляющими иммунитет, чтобы не произошло отторжение донорской ткани.

Диета при острой почечной недостаточности

• Необходимо снизить количество белка в рационе, так как продукты его обмена оказывают дополнительные нагрузки на почки. Оптимальное количество – от 0,5 до 0,8 г на каждый килограмм массы тела в сутки.
• Для того чтобы организм больного получал необходимое количество калорий, он должен получать пищу, богатую углеводами. Рекомендуются овощи, картофель, рис, сладкое.
• Соль нужно ограничивать только в том случае, если она задерживается в организме.
• Оптимальное потребление жидкости – на 500 мл больше того количество, которое организм теряет в течение суток.
• Больному следует отказаться от грибов, орехов, бобовых – они также являются источниками большого количества белка.
• Если повышен уровень калия в крови – исключить виноград, курагу, изюм, бананы, кофе, шоколад, жареный и печеный картофель.

5.7. Выбор типа ограничителя.

5.7.1. Выбор типа ограничителя осуществляют в
соответствии с определенными в пп. — . значениями параметров ОПН.

5.7.2. Для случая установки ОПН в районах с
повышенной гололедно-ветровой нагрузкой, где возможны частые обрывы проводов,
необходимо проверить выбранный тип ОПН на устойчивость к воздействию
квазиустановившегося перенапряжения, возникшего в результате неполнофазного
режима.

Если при обрыве
провода длина ВЛ, присоединенная к трансформатору менее величины

 , где

I_{ХХ %} — ток холостого
хода в %,

S_Н, U_Н — номинальные
мощность и напряжение трансформатора.

С₁ —
погонная емкость прямой последовательности [мкф/км], то перенапряжения не
превышают величины линейного напряжения и не представляют опасности для
электрооборудования.

Если L > L_ПР, то повышение
напряжение определяется по изложенной ниже методике.

На рис.
приведена обобщенная зависимость фазного напряжения на линии U_ФЛ от тока
намагничивания трансформатора I_m с изолированной
нейтралью при обрыве фазы этой линии (отпайки от нее). Параметры зависимости
приведены в о.е.: напряжения — по отношению к номинальному напряжению
трансформатора и тока по отношению к номинальному току намагничивания
трансформатора (току холостого хода).

По двум точкам
строят зависимость напряжения на емкости линии U`_ФЛ, рассчитывая ее
значения по формуле:

U`_ФЛ = I_mн´ I*_mн/Y ´ L ´ U_ФН, о.е

где Y — удельная
проводимость линии по нулевой последовательности, сим;

L — длина линии от места обрыва до
трансформатора, км;

I_mн — номинальный ток намагничивания
трансформаторов, А;

I*_mн — номинальный ток
намагничивания, о.е. по отношению к номинальному току трансформатора, о.е. — из
рис. ;

U_ФН — номинальное
фазное напряжение трансформатора, кВ.

Пересечение
построенной прямой U`_ФЛ с обобщенными
зависимостями U_ФЛ дает значение
установившегося перенапряжения на линии. Эти перенапряжения могут существовать
несколько часов.

По зависимости
«допустимые повышения напряжения — время» (Приложение ) для случая без предварительного
нагружения энергией при длительности 11000 сек определяют значение К_t, рассчитывают U**_НРО
= U_y/К_t. Полученное
значение U**_НРО сравнивают с
выбранным в п. . U_НРО.

Если U_НРО³ U**_НРО, то выбранный тип ОПН удовлетворяет
всем условиям.

Если U_НРО£ U**_НРО, то выбирают ОПН с новым U_НРО, удовлетворяющим
условию:

U_НРО³ U**_НРО.
Для вновь выбранного U_НРО проводят
проверку остающегося напряжения по п. .

.
Особенности выбора ОПН для защиты от грозовых перенапряжений.

6.1. Для защиты от грозовых перенапряжений
ограничитель должен быть установлен там, где в соответствии с рекомендациями ПУЭ должен быть
установлен вентильный разрядник.

6.2. Ограничитель должен быть отстроен от
работы при перенапряжениях, вызванных однофазными дуговыми замыканиями на
землю. Это требование выполняется при условии, если величина остающегося
напряжения на ограничителе при импульсе тока 30/60 мкс с амплитудой 500 А не
менее приведенных в таблице значений.

	3	6	10	15	20	35
Напряжение на импульсе 30/60 мкс с амплитудой 500 А, не менее	9,0	18	29	43	59	99

В этом случае
пропускная способность ограничителя (I₂₀₀₀) должна быть не
менее 250 А.

6.3. Если параметры ограничителя по
условиям выбора защитного уровня при грозовых перенапряжениях не удовлетворяют
требованиям п. ., то
энергоемкость и наибольшее длительно допустимое рабочее напряжение ограничителя
выбирают с учетом его работы при однофазном дуговом замыкании (ОДЗ), (см. п. , ).

6.4. Наибольшее длительно допустимое
рабочее напряжение ограничителя, устанавливаемого на выводах электрических машин,
присоединенных к ВЛ, выбирают в зависимости от времени существования
однофазного замыкания на землю и характеристики «допустимое повышение
напряжения — время» ОПН.

. Особенности выбора ОПН для защиты от коммутационных
перенапряжений.

Прогнозы и последствия развития заболевания

Острая недостаточность почек является одной из самых важных и актуальных проблем современности, так как даже при быстро начатом лечении встречаются неблагоприятные исходы. Прогноз выздоровления во многом зависит от особенностей человеческого организма: его возраста, пола, наследственности, наличия других острых и хронических патологий (гипертонии, сердечно-сосудистых недугов, подагры и диабета). Около 5% пациентов погибают от развившихся осложнений, у 30% выживших функции почек восстанавливаются полностью в течение нескольких лет, а 3–7% людей нуждаются в постоянном проведении гемодиализа и поддерживающей медикаментозной терапии. А также успех реабилитации во многом зависит от образа жизни больного.

В своей практической деятельности автор статьи занимался лечением пациента, у которого острая недостаточность почек развилась в возрасте тридцати лет в результате передозировки опиатов. После сорока дней в отделении реанимации и интенсивной терапии его состояние удалось стабилизировать, а также частично восстановить функции выделительной системы. Пациент чувствовал себя удовлетворительно и шёл на поправку, перед выпиской его отпустили на несколько дней домой. Выйдя из-под контроля врачей, он снова принял ударную дозу опиатов, что послужило причиной развития серьёзнейшего обострения. Сразу же после поступления в больницу пациент впал в кому и скончался, не приходя в сознание.

Какие осложнения острой почечной недостаточности могут возникнуть:

1. Нарушения водно-электролитного баланса организма. В норме сократительная деятельность скелетной мускулатуры и сердца обеспечивается за счёт оптимального соотношения между ионами калия, натрия и хлора. При нарушении функции почек у пациентов развивается гиперкалиемия: избыток этого химического элемента приводит к серьёзным патологиям. У таких больных наблюдаются аритмии, выраженные мышечные судороги с сильным болевым синдромом, а также может возникнуть спонтанная остановка сердечной деятельности. Для предотвращения этого недуга проводится дезинтоксикационная терапия.
2. Развитие уремической интоксикации. Во время острой недостаточности почек в человеческом теле скапливается огромное количество вредных продуктов распада белков, жиров, углеводов, аминокислот и других соединений, а также токсины микроорганизмов, которые должны удаляться вместе с мочой. Когда этого не происходит, они начинают активно циркулировать по кровеносной системе, вызывая поражения головного и спинного мозга, желудочно-кишечного тракта и печени, что может спровоцировать нарушение их деятельности. Предотвратить формирование этого осложнения помогает гемодиализ.
3. Сморщивание и ишемическое поражение почки. При длительном сдавлении сосудов, осуществляющих транспорт кислорода к тканям, наступает гибель многих клеток. Это приводит к постепенному уменьшению органа в размерах. Почка становится сморщенной, некоторые её участки постепенно отмирают. Это приводит к полной и безвозвратной потере способности органа к фильтрации и обратному всасыванию жидкости. Единственным вариантом устранения проблемы является операция по удалению почки, которая проводится в первые часы после госпитализации больного в стационар.

Основные симптоматические проявления недуга

Начальный этап развития острой почечной недостаточности практически не отличается от обычного состояния среднестатистического человека. Пациент отмечает за собой повышенную усталость и быструю утомляемость, снижение устойчивости к привычным физическим нагрузкам. Сонливость, раздражительность, потеря аппетита и уменьшение массы тела зачастую игнорируются или принимаются за проявления другой хронической патологии. Именно поэтому на ранней стадии развития практически невозможно обнаружить недостаточность почек.

Олигоанурический этап начинается остро (нередко этому способствует стресс, переохлаждение, физическое и эмоциональное перенапряжение, травма органов малого таза или поясницы). Больные практически перестают ходить в туалет, несмотря на то, что потребляют привычный объём жидкости. Моча выделяется в количестве не более пятисот миллилитров в течение суток. Параллельно нарастает общая интоксикация:

• повышается температура до 37 градусов;
• развиваются головные боли;
• появляются тошнота и рвота непереваренными остатками пищи;
• образуются отёки в области мягких тканей лица и шеи, которые могут мигрировать на грудную клетку.

Пациенты обычно заторможенные и вялые, плохо спят и медленно отвечают на вопросы: это обусловлено поражением нервной системы.

Этап восстановления диуреза начинается через двенадцать-пятнадцать дней после олигоанурии. Ежедневно пациент выделяет не менее пяти литров жидкости, которая постоянно перерабатывается почками. В этот период пострадавшие жалуются на постоянное чувство жажды, боли в области поясницы и рези при мочеиспускании. Завершением этой цепочки является восстановление функции почек.

В своей клинической практике автор статьи столкнулся с пациенткой, у которой острая недостаточность почек протекала без начальной фазы. Женщина поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии в состоянии острого шока: пульс практически не прощупывался, артериальное давление было ниже 70/60 миллиметров ртутного столба, моча не выводилась в течение двух дней. Больную прооперировали практически сразу же, однако после пяти суток в реанимации у неё развилась уремическая пневмония (воспалительное поражение лёгочной ткани), в результате чего пострадавшая погибла.

Виды ОПН

Ограничители перенапряжения подразделяются в зависимости от :

• тип изоляции (полимерная, фарфоровая);
• конструктивное исполнение (одноколонковые, многоколонковые);
• величины рабочего напряжения (6-10 кВ; 35кВ;110кВ;220кВ и др.);
• места установки (ОРУ либо ЗРУ).

Фарфоровые ОПН

Представляют собой колонку варисторов,  прижатую к боковой поверхности стеклопластиковой
трубы, расположенной внутри фарфоровой покрышки. Получили большое
распространение среди защитных средств, но, в последнее время мало пользуются
спросом в связи с появлением ОПН с полимерной покрышкой.

К плюсам ограничителей с фарфоровой изоляцией
относят:

• Относительно малое влияние температурных колебаний  на состояние аппарата;
• Большая механическая устойчивость (это связано с тем, что основная механическая нагрузка прикладывается к изоляционному покрытию).

Недостатки ОПН в фарфоровой покрышке:

• Недостаточное обеспечение герметичности узла крепления фланца к фарфоровой изоляционной покрышке и сохранение свойств резиновых уплотнителей в процессе длительной эксплуатации ;
• Высокая взрывоопасность (фарфоровые осколки при взрыве разлетаются в разные стороны с огромной скоростью);
• Масса и габариты (ограничители в полимерной покрышке в 2-3 раза легче ОПН с фарфоровой изоляцией);
• Худшие по сравнению с ОПНп тепловые характеристики.

Полимерные ОПН

ОПН состоит из колонки варисторов, заключенных в высокопрочный полимерный корпус из высокомолекулярного каучука . Пространство между стеклопластиковой трубой и колонкой резисторов заполняется низкомолекулярным каучуком , а сама стеклопластиковая труба имеет расчетное количество отверстий для обеспечения взрывобезопасности конструкции при прохождении токов короткого замыкания. На данный момент полимерные ОПН (ОПНп) превзошли по масштабам использования и производства фарфоровые ОПН.

Преимущества ОПНп:

• Высокая гидрофобность;
• Значительно высокая  взрывобезопасность, чем фарфоровые ОПН ;
• Вандалоустойчивость;
• Малый вес;
• Лучшие чем у ОПН в фарфоровой покрышке электрические и разрядные характеристики;
• Простота монтажа и транспортировки, а также стойкость к ударным и вибрационным воздействиям;
• Способность работать в условиях естественных и промышленных загрязнений и др.

К недостаткам полимерных ограничителей относятся:

• Влияние воздействия сезонных колебаний температуры окружающей среды (внутреннее пространство имеет значительно отличающийся коэффициент теплового расширения от материала покрышки, это может привести к деформации ребер покрышки и снижению электрической прочности внешней изоляции);
• Неправильный расчет механической нагрузки может привести к растрескиванию варисторов ограничителя.

Одноколонковые ОПН

Конструктивно состоят из одной колонки варисторов. Они выпускаются с длиной пути утечки внешней изоляции, которая соответствует таким степеням загрязнения (согласно ГОСТ 9920): II*, III, IV.

Существуют одноколонковые ОПН на все классы напряжения , при этом максимально используется объём корпуса аппарата, что также значительно снижает массу ОПН по сравнению с многоколонковым ОПН и существенно повышает надежность работы.

Многоколонковые ОПН

Представляют собой несколько блоков (модулей), которые образуются из определенного числа колонок соединенных либо последовательно, либо параллельно между собой. Используются при больших классах напряжения сети, ОПН составляют из двух или трех частей (модулей). Такая конструкция существенно повышает надежность работы ОПН при увлажнении и загрязнении поверхности аппарата.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Острое повреждение почек — это жизнеугрожающая ситуация; почечная недостаточность может развиваться очень быстро и вызывать нарушение сознания вплоть до комы.

Если пациент в сознании и может отвечать на вопросы, врач выясняет наличие хронических заболеваний, какие лекарства принимает пациент, не было ли изменений дозировки или кратности приема. При подозрении на токсическое поражение почек врач по возможности должен узнать, что именно принимал пациент в последние часы, — это поможет в определении тактики лечения.

Для определения тяжести состояния врач выясняет у пациента или у его родственников, если пациент не в состоянии отвечать на вопросы, отмечалось ли нарушение мочеиспускания, снижение объема выделяемой мочи, изменение ее цвета.

Осмотр включает в себя оценку цвета кожных покровов и проверку на наличие периферических отеков, степени их выраженности. При нарастании почечной недостаточности жидкость начнет накапливаться во всех полостях тела, в таком случае врач выявит ее в брюшной полости при пальпации и аускультации брюшной полости. Также проводится оценка размеров печени. При аускультации в грудной полости будут выявляться хрипы, тоны сердца могут быть приглушены. При терминальной стадии острого повреждения почек — уремии — наблюдается высокий уровень азотистых оснований в крови, возникает патогномоничный симптом — шум трения перикарда при аускультации сердца. У пациента может выявляться нарушение ритма сердца. При почечной недостаточности нарушается перистальтика кишечника. Врач должен уточнить у пациента, как часто он ходит в туалет по-большому, характер стула.

Лабораторное обследование

Основной показатель, который позволяет оценить степень тяжести почечной дисфункции, — креатинин сыворотки крови. По мере прогрессирования почечной недостаточности растет уровень креатинина.

Уровень азотемии крови оценивают по уровню мочевины. Чем выше мочевина, тем выше содержание азотистых оснований в крови.

Другие показатели, которые используют в диагностике ОПП:

• Общий белок, альбумин, калий, кальций, хлор, натрий, фосфаты, билирубин общий, непрямой, ЛДГ, АЛТ, АСТ.

• Общий анализ крови. Нередко выявляется анемия, которая проявляется в снижении гемоглобина и/или эритроцитов. При инфекции, которая могла стать причиной ОПП или развиться на фоне нарушения работы почек, в общем анализе крови будет отмечаться повышение уровня лейкоцитов. При сепсисе уровень лейкоцитов может снижаться.

• Кислотно-щелочное состояние крови. При ОПП отмечается метаболический ацидоз — уменьшение pH, — что свидельствует о повышении кислотности крови.

• Коагулограмма.

• Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка. При ренальном ОПП в мочевом осадке будут выявляться эритроциты, цилиндры и клетки канальцев, при постренальном может выявляться соль почечных камней.

• Определение белка в моче.

• Анализ крови и мочи для определения раннего маркера почечного повреждения — NGAL.

В зависимости от основной причины острого повреждения почек будут назначаться дополнительные лабораторные исследования.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Ультразвуковое исследование почек, мочеточника и мочевого пузыря при подозрении на постренальное ОПП, вызванное обструкцией и нарушением оттока мочи.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Эхо-КГ — ультразвуковое исследование сердца назначают как при наличии у пациента хронических болезней сердечно-сосудистой системы, так и при прогрессировании почечной недостаточности, чтобы исключить накопление жидкости в полости перикарда.
• Электрокардиограмма сердца для оценки изменений со стороны миокарда на фоне почечной недостаточности и гиперкалиемии.
• Компьютерная томография поясничного отдела для поиска причины постренального ОПП, при подозрении на опухолевое поражение.
• МРТ-ангиография почечных сосудов при подозрении на стеноз почечной артерии или тромбоз сосудов почек.
• Биопсия почки для установления причины ренального ОПП.

Виды ОПН

Вы уже поняли, что конструкция бывает совершенно разных типов в зависимости от способов применения, но всё-таки со всеми устройствами так и не ознакомились. Как выбрать ограничитель перенапряжения для дома вы узнаете ниже, узнав в деталях все возможные видовые особенности.

Различаются ОПН по следующим характеристикам:

• Изоляционный тип (полимерный или фарфорный)
• Количество колонок
• Величина стандартного напряжения
• Установочное место прибора

Можно потом углубиться в конкретные особенности и отличия трехфазных и однофазных приборов. Есть к тому же и классификация, которая относится к месту установки – делятся на B, C и D. Но нам куда важнее разобраться с техническими свойствами.

Лечение

Лечение может включать:

• лечение всех поддающихся терапии причин;
• ограничение употребления веществ, которые выводятся почками;
• иногда диализ.

Некоторые осложнения острого повреждения почек имеет довольно серьезный характер и могут угрожать жизни. Пациентам может потребоваться лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (также называемое отделением интенсивной терапии или ОРИТ).

Любую причину острого повреждения почек, которая поддается лечению, нужно устранить как можно скорее. Например, если причиной является непроходимость, для ее устранения может потребоваться катетер (трубка, которая вставляется в мочевой пузырь), эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Часто почки восстанавливаются самостоятельно, особенно если повреждение органов продолжалось всего несколько дней и отсутствуют осложнения в виде инфекции. В течение этого времени предпринимаются меры для предотвращения серьезных проблем из-за сниженной функции почек. К таким мерам относятся следующие:

• ограничение использования определенных лекарственных препаратов;
• ограничение жидкостей, натрия, фосфора и калия в рационе;
• поддержание правильной диеты;
• прием лекарственных препаратов, если уровень калия или фосфата в крови очень высокий;
• проведение диализа.

— Диетотерапия.

Врач строго ограничивает прием всех веществ, которые выводятся через почки, в том числе многих лекарственных препаратов. Обычно ограничивается употребление соли (натрия) и калия. Употребление жидкости ограничивается до уровня, необходимого для восстановления количества жидкости, потерянной организмом, за исключением случаев, когда жидкость необходима вследствие низкого притока крови к органу. Каждый день измеряется масса тела, так как она является хорошим показателем того, что в организме слишком много или слишком мало жидкости.

Людям, состояние которых позволяет принимать пищу, обеспечивается здоровое питание. Допускается умеренное количество белка, обычно 0,8–1 грамм на килограмм массы тела в сутки. Ограничение приема пищи, богатой фосфором, например, молочных продуктов, печени, бобовых, орехов и большинства безалкогольных напитков, снижает концентрацию фосфата в крови.

— Лекарственные препараты.

Иногда для снижения высокого уровня калия в крови назначается полистирол натрия сульфонат или аналогичный препарат перорально или ректально. Кроме того, для предотвращения или снижения высокого уровня фосфора в крови могут назначаться соли кальция (карбонат кальция или ацетат кальция) или севеламер перорально.

— Диализ.

Заболевание может иметь длительный характер, вызывая необходимость удаления продуктов жизнедеятельности и избыточного количества жидкости. Удаление продуктов жизнедеятельности проводится при помощи диализа, обычно гемодиализа. Если предполагается, что потеря функции почек будет продолжительной или изменения в рационе и медикаментозной терапии будут неэффективны, начинается диализ. Диализ помогает контролировать осложнения острого повреждения почек. Диализ может потребоваться на время, пока органы не восстановят свою функцию, обычно от нескольких дней до нескольких недель, иногда после выписки из больницы. Если почки не восстановились, диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ) продолжается бессрочно или проводится трансплантация почки.

— Лечение острого повреждения почек, вызванного закупоркой мочевыводящих путей.

Прием жидкости не ограничивается у людей, у которых заболевание вызвано закупоркой мочевыводящих путей. В период выздоровления почки не могут нормально абсорбировать натрий и воду, и после устранения непроходимости может выделяться большое количество мочи. Также во время восстановления может потребоваться замещение жидкостей и электролитов, таких, как натрий, калий и магний.

Действия, когда непосредственная угроза для жизни пациента отсутствует

Установите возможную причину и форму ОПП. Наиболее частыми причинами ОПП являются:

— Отравления различной этиологии, чаще – суррогаты алкоголя;

— Сахарный диабет;

— Гиповолемия любой этиологии (кровотечение, рвота, диарея, хирургические заболевания органов брюшной полости и т.д);

— Сепсис;

— Различные болезни сердца (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность);

— Гипоксия любого генеза;

— Длительная гипотензия любой этиологии;

— Ятрогении (использование декстранов, в/в рентгеноконтрастных средств, нефротоксичных антибиотиков и т.д.).

Внимание! Анурия чаще наблюдается при длительной гипотензии и полной обструкции мочевыводящих путей. Если такие причины обнаружить не удается, но есть анурия – чаще всего это связано с двухсторонней окклюзией почечных артерий (например, расслаивающая аневризма аорты) или некрозом кортикального слоя почек (отравления)

Выработать тактику лечения проще, если разделить ОПП на преренальную, ренальную (паренхиматозную) и постренальную (обструктивную) формы.

Гипергидратация и отек легких

При признаках отека легких:

• Нужно сразу придать больному сидячее или полусидячее положение;
• Далее начинают оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. При нарастающей дыхательной недостаточности – применяют ИВЛ;
• Прекратить прием и введение всех жидкостей;
• Если уровень САД больше 90-100 мм рт. ст. – вводят в/в 5-10 мг морфина и 2 мг/кг массы тела больного (100-200 мг) фуросемида. Указанную дозу фуросемида нужно вводить дозатором в течение 1 часа;
• При низком артериальном давлении используют в/в введение вазопрессоров. По мнению большинства авторов, допамин в настоящее время не является препаратом выбора. Чаще всего более безопасно использовать норэпинефрин (Норадреналин);
• При отсутствии достаточного эффекта на введение фуросемида (диурез < 100 мл/час) необходимо проведение гемодиализа или гемофильтрации;
• В качестве временной меры до начала гемодиализа – назначают внутривенную инфузию нитроглицерина. В некоторых случаях врачам стоит рассмотреть возможность кровопускания (200-400 мл). Забор осуществляют в стандартную систему для забора крови. Забранную кровь промаркировывают и сохраняют;
• Перикардит может приводить к выпоту в полость перикарда и развитию тампонады сердца. Если перикардит связан с острым повреждением почек, показано проведение гемодиализа, так как консервативная терапия в основном неэффективна.

Показан ли больному гемодиализ

Как правило, терапия ОПП начинается с консервативных мероприятий. Но в некоторых случаях – только экстренное проведение гемодиализа позволяет спасти больного.

Внимание! Если у докторов в ЛПУ нет достаточных диагностических (например, возможность определить электролиты крови) и лечебных возможностей (гемодиализ), рекомендуется сделать все, чтобы больной как можно быстрее попал туда, где эти возможности есть. Показания к экстренному диализу

Показания к экстренному диализу

A. Пациенты с лабораторным подтверждением повреждения почечной функции (клиренс креатинина менее 20-25 мл/мин;

1.Симптомы, ассоциированные с уремией:

a. Тошнота, рвота, нарушение питания из-за плохого аппетита. Другие гастроинтестинальные симптомы, включая геморрагический гастрит, илеит и колит с геморрагическим компонентом или без него.

b. Изменения в ментальном статусе (в том числе вялость, сонливость, недомогание, ступор, кома или делирий) или признаки уремической энцефалопатии (астериксис, тремор, мультифокальный мышечный клонус, судорожные припадки);

c. Перикардит (высокий риск кровотечения и/или тампонады);

(показание к экстренному диализу);

d. Геморрагический диатез, связанный с уремической дисфункцией тромбоцитов (экстренное показание, хотя это состояние может улучшиться при увеличении гематокрита выше 30%).

2.Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью;

3.Неконтролируемая гиперкалиемия;

4.Тяжелый метаболический ацидоз, особенно у пациентов с олигурией;

B. Постепенное падение функции почек: азот мочевины крови выше 25-36 ммоль/л или клиренс креатинина менее 15-20 мл/мин.

К экстренным показаниям к гемодиализу следует отнести, ассоциируемые с ОПП, выраженные нарушения уровня натрия в крови: < 115 и >165 ммоль/л.

Противопоказания к гемодиализу

Кровоизлияния в мозг, активное желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики.