Сколько делают гастроскопию? особенности и длительность процедуры

ФГС желудка как делается?

Процедура малоприятна, поэтому доктора сделают все, чтобы вы чувствовали себя комфортно. За время обследования за состоянием пациента ведется тщательный контроль, и если больной нервничает, то медики могут «угостить» успокоительным для более легкого проведения ФГС. Подготовка к процедуре в большинстве случаев предполагает применение местного анестетика. Специальная прокладка вставляется между зубами пациента, и трубку эндоскопа начинают плавно вводить в пищевод. Специалист попросит сначала расслабить мышцы горла, а затем сделать большой глоток. Именно в этот момент аппарат вводится внутрь. За все время продвижения трубки по органам ЖКТ эндоскоп подает воздух под слабым давлением, чтобы расправить их. Не нужно бояться того, что вы задохнетесь – это невозможно! Специалист обследует внутренние стенки желудка и, если появится необходимость, то может взять биопсию, подлечить язву или удалить полипы.

ФГС (ФГДС): показания, противопоказания

Существуют основные показания к ФГС желудка и ФГДС; они представлены в таблице.

Не так давно существовали абсолютные и относительные противопоказания к проведению ФГС и ФГДС. Сейчас, благодаря инновациям в медицине, перечень противопоказаний сократился:

• общее тяжелое состояние;
• острый период после инфаркта миокарда или инсульта;
• гипертонический криз;
• снижение свертываемости крови;
• тяжелая форма бронхиальной астмы или период ее обострения;
• психические расстройства.

Важно учитывать!

В некоторых случаях, в интересах пациента, противопоказаниями пренебрегают. Если требуется экстренно проводить данный вид эндоскопии, доктор взвешивает риски или принимает меры для обеспечения безопасности процедуры.

Виды диагностики желудка

• Гастроскопия. Данная процедура является стандартной методикой, направленной на обследование пищевода и желудка. В ходе процедуры врач вводит через пищевод пациента специальный гастроскоп, который представляет собой эластичную трубку из оптоволоконной системы. Манипуляция проводится на основе характерных показаний, при этом пациент должен воздержаться от употребления еды за 8-10 часов до исследования. Введение эндоскопа может вызвать рвотный рефлекс и ряд других неприятных ощущений, поэтому с целью снижения дискомфорта горло пациента обрабатывается с помощью лидокаина. Во избежание интенсивных дискомфортных ощущений больному рекомендуется глубоко дышать и расслабить горло. Несмотря на инвазивность, процедура достаточно безопасна и безболезненна, если полностью выполнять наставления врача. Благодаря потоку воздуха, поставляемого через эндоскоп, можно детально рассмотреть стенки органов, так как воздушный поток их расправляет. При необходимости, пока прибор не извлечен, есть возможность проведения биопсии и других лечебных мероприятий.
• ФГДС. Полная расшифровка названия – фиброгастродуоденоскопия. По сути, это та же гастроскопия, так как техника проведения обоих диагностических процедур идентична. Единственное отличие ФГДС от гастроскопии – возможность исследования не только эпигастральной части, но и дуоденальной, а именно – диагностика двенадцатиперстной кишки.
• КТ. Компьютерная томография является современным способом диагностирования желудка и близлежащих органов. Благодаря технологии выполнения КТ врач может изучить полость желудка в «разрезе». Процедура не инвазивная и проводится безболезненно. КТ с точностью определяет стадии рака, локализацию опухолей и метастаз, дифференцирует органы и ткани, а также способствует правильному назначению лечения. Компьютерная диагностика имеет множество преимуществ, но имеет значительный минус – определенная доза облучения пациента, что при многократном использовании может привести к изменениям клеток ДНК. Единоразовое применение не представляет большой опасности для здоровья.
• МРТ. Магнитно-резонансная томография желудка – самый безопасный и безболезненный метод обследования. Принцип проведения такой же, как и при КТ: пациент ложится на выдвижной стол, затем задвигается внутрь томографа. Однако в данных видах диагностики есть разница . Магнитно-резонансная томография, в силу воздействия сильных магнитных полей, не предусматривает ни малейшей дозы облучения, поэтому допускается к неоднократному проведению. Согласно мнениям врачей-радиологов, в качестве диагностики желудка, как паренхиматозного органа, самую высокую информативность дает именно МРТ. Но в сравнении магнитно-резонансной томографии с эндоскопическим методом, нельзя точно сказать, что лучше МРТ желудка или гастроскопия. ФГДС или гастроскопия назначаются в качестве первоначальной диагностики, а при их невозможности назначается МРТ. В плане комфортности проведения преобладает МР-томография.

Диагностика

На сегодняшний день в медицине применяется несколько довольно эффективных методов диагностики заболеваний БДС. Рассмотрим подробнее некоторые из них.

Эндоскопическая ультрасонография ­– методика, при которой с помощью оптического прибора – эндоскопа – проводят исследование структуры БДС. Фото сосочка, сделанное при подобном исследовании, приведено выше.

Трансабдоминальная ультрасонография – скрининговый метод обследования с использованием ультразвука, который позволяет весьма точно выявить структурные изменения желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, а также протоков. Помимо этого, методика определяет гомогенность полости желчного пузыря и его сократительную способность, наличие/отсутствие внутриполостных включений.

Следующий метод диагностики патологий БДС – ультразвуковая холецистография – манипуляция, с помощью которой исследуют моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря в течение двух часов с момента приема желчегонного завтрака.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия – процедура, в основе которой – оценка поглотительно-выделительной функции печени. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование позволяет определить тонус желчного пузыря; коллоидную стабильность печеночной фракции желчи и ее бактериологический состав. При гастродуоденоскопии проводится оценка состояния БДС, а также наблюдение за характером поступления желчи. Помимо указанных методов существует компьютерная томография и лабораторная диагностика.

Что такое ФГДС?

Фиброгастродоуденоскопия (гастроскопия, фиброгастроскопия, эзофагогастроскопия) – это широко распространенный современный эндоскопический метод инструментального исследования состояния слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Проводят манипуляцию при помощи гастроскопа (фиброскопа, фиброгастроскопа, эндоскопа), оснащенного гибким зондом с видеокамерой, которая позволяет визуализировать локализацию и распространенность очага воспаления слизистой, патологические изменения: язва, эрозия, опухоль, инородное тело, полип. Во время процедуры при необходимости можно взять биопсию, доставить в очаг поражения лекарство.

Название медицинская манипуляция получила по первым буквам слов: фибро – оптоволокно или зонд, эзофаго, гастро и дуодено – место локализации патологического процесса: пищевод, желудок или 12-перстная кишка, скопия – означает видеть. Все вместе – это полная характеристика процедуры. Исследование очень неприятное, небезопасное, но терпимое и информативное. Полноценных аналогов не имеет.

Как готовиться к гастроскопии желудка взрослому

Гастроэнтеролог назначает взрослым обследование согласно показаниям. Предварительно определяет, как будет проходить процедура: с биопсией или без нее, с наркозом или под местной анестезией. После этого рассказывает пациенту, как правильно подготовиться к гастроскопии желудка. Рекомендации зависят от времени выполнения процедуры, наличия вредных привычек, необходимости приема лекарств. Учитывают риск возникновения осложнений, предупреждают о появлении дискомфорта после обследования.

Питание перед обследованием

Один из главных вопросов: что можно кушать накануне диагностики. Чаще всего процедуру назначают в первой половине дня. Поэтому последний прием пищи должен быть вечером. Рекомендуют воздержаться от трапез после 19 часов. Питание перед гастроскопией желудка имеет особенности, представленные в таблице 1.

Таблица 1. Разрешенные и запрещенные продукты перед гастроскопией

Важно!

Диету следует соблюдать на протяжении 48 часов.

Можно ли пить воду перед гастроскопией желудка

Специалисты советуют за сутки до исследования употреблять напитки комнатной температуры или теплые. Исключают газированную воду, крепкий чай, кофе, соки, потому что они влияют на кислотность желудочного сока. Категорически нельзя принимать алкоголь, учитывая его раздражающее действие на слизистую и повышение рвотного рефлекса. Прекращают пить воду за 3 часа до гастроскопии.

Можно ли курить

Табачный дым оказывает раздражающее действие на верхние отделы пищеварительного тракта. Накануне нельзя курить, потому что такой негативный фактор может вызвать затруднение проведения процедуры и неверную интерпретацию данных гастроскопии. Рекомендуют воздержаться от вредной привычки за 3-4 часа до диагностики.

Подготовка к гастроскопии желудка в первой половине дня

Более комфортным вариантом считают проведение обследования в первой половине дня. Если прием в 10 утра или раньше, то подготовка заключается в следующих пунктах:

• не принимать пищу после пробуждения с утра;
• пить перед гастроскопией желудка утром только за 2-3 часа перед началом манипуляций в количестве не более 100 мл жидкости;
• ограничить пероральный прием медикаментов;
• предварительно можно чистить зубы.

Важно!

Пить таблетки непосредственно перед исследованием запрещено. С врачом обсуждают заранее, какие лекарственные средства следует временно ограничить.

Если имеет место метеоризм (вздутие кишечника), перед диагностикой назначают сорбенты и пеногасители (Эспумизан, Инфакол).

Подготовка к исследованию во второй половине дня

В некоторых клиниках прием пациентов для проведения эндоскопической диагностики проводят вечером (до 18.00). Поэтому рассмотрим, как подготовиться к гастроскопии во второй половине дня и сколько нельзя есть по времени до диагностики. Учитывая функциональные особенности желудка, переваривание пищи может занимать от 1,5 до 3 часов. Поэтому существуют рекомендации по питанию и питьевому режиму (таблица 2).

Таблица 2. Рекомендации по подготовке к гастроскопии во второй половине дня

Что взять с собой на обследование

Следует заранее записаться на исследование. Накануне процедуры врач, который будет проводить гастроскопию, рассказывает, что нужно взять с собой.

Стандартные требования — с собой пациент должен принести:

• лекарственные препараты для плановой терапии (таблетки, которые принимает пациент);
• направление на исследование, где указаны данные больного, предварительный диагноз, подтвержденные печатью учреждения и подписью врача;
• предыдущие заключения ФГДС для сравнения результатов и контроля терапии;
• карту амбулаторную;
• полотенце или одноразовую простынь;
• бахилы или сменную обувь.

С собой можно взять лекарства для снижения давления, успокоительные средства.

Что показывает процедура

Гастроскопия желудка без глотания и с введением устройства показывает состояние слизистой оболочки пищеварительного органа. Помимо этого, диагностический метод позволяет оценить функционирование:

• просвета;
• желудка;
• двенадцатиперстной кишки.

Процедура позволяет установить причину болевого синдрома в области пищеварительного органа. Метод считается одним из наиболее эффективных. Обнаруживает повреждения, расширения вен и воспалительные процессы.

Этот метод позволяет провести исследование желудка и 12-перстной кишки

Подготовка к гастроскопии желудка в первой половине дня незначительная. Именно поэтому процедура считается одной из наиболее востребованных при изучении функционирования пищеварительного органа. Диагностический метод помогает установить наличие:

• гастрита;
• хеликобактерной инфекции;
• язвы пищеварительного органа;
• эрозивных дефектов.

Перед процедурой пациент должен выяснить, как делают ФГС желудка. При наличии новообразований доброкачественного или злокачественного характера методика помогает изучить их как можно тщательнее. Гастроскопия помогает установить наиболее точный диагноз.

Гастроскопия позволяет взять образцы тканей на гистологию

Подготовка к ФГС желудка включает несколько важных рекомендаций. Пациент должен учитывать, что при обнаружении подозрительных новообразований в пищеварительном органе, доктор может взять несколько образцов ткани на гистологическое исследование.

Процедура позволяет обнаружить внутренние кровотечения, которые внешне никак не проявляются. В некоторых случаях пациенту может быть показано срочное хирургическое вмешательство.

Этот метод позволяет врачу увидеть патологии, которые протекаю бессимптомно

Важно ответственно подходить к выяснению того, как подготовиться к ФГДС желудка в первой половине дня. При этом методе могут быть удалены поверхностно локализующиеся новообразования, в результате чего останавливается кровотечение

По назначению врача во время процедуры устанавливается возможная непереносимость глютена.

Эзофагогастродуоденоскопия и ФГДС: в чем разница, противопоказания и чего ожидать после обследования

Каждая манипуляция, в частности гастроскопия, обладает рядом особенностей, а еще противопоказаний. Эзофагогастродуоденоскопия и ФГДС в чем разница, можно уточнить у доктора. Это вопрос интересует практически каждого человека, которому назначено обследование. Разницы в проведении процедур нет, разнятся лишь названия.

Не проводят манипуляцию людям, страдающим:

• проблемами со свертываемостью крови;
• астмой в период обострения;
• обострением хронических патологий;
• инфекционными недугами;
• болезнями психики;
• существенным сужением пищевода;
• патологиями ССС (при обострении);
• гипертонической болезнью;
• варикозным расширением вен пищевода.

Не проводится исследование при вынашивании плода, а еще людям, которые в недавнем времени перенесли инсульт, инфаркт.

Советы относительно подготовки

Процедура пройдет успешно, а результат будет точным только в случае правильной подготовки. «Эзофагогастродуоденоскопия и ФГДС в чем разница при подготовке к манипуляции?» — довольно распространенный вопрос. Отличий при подготовке в ФГДС, ФГС или ЭГДС нет.

Методом предусмотрено соблюдение следующих рекомендаций:

• Накануне процедуры, вечером, следует отказаться от плотного ужина. Вечерняя трапеза должна быть легкой. Поужинать нужно за три-четыре часа до сна.
• За несколько дней до манипуляции необходимо отказаться от употребления алкогольных напитков, острых яств, приправ, курения.
• В день исследования запрещается не только кушать, но еще пить. Разрешается выпить немного воды или слегка сладкого чая за три часа до обследования.
• Морально подготовиться.

Перед проведением процедуры следует снять зубные протезы, линзы, украшения. Желательно в этот день надеть свободную одежду.

Каждый врач подтвердит, что особой разницы между эзофагогастродуоденоскопией и ФГДС нет. Разные только названия, определяющие зону ЖКТ, которая будет исследоваться. На самом же деле, врачи изучают весь ЖКТ: пищевод, желудок, 12-перстную кишку.

Проведение исследования

Манипуляция не сопряжена с появлением болезненных ощущений. Единственное, пациент может испытывать дискомфорт.

Состоит процедура из нескольких этапов:

• Обезболивание зева. Чтобы минимизировать дискомфорт, глотку больного обрабатывают анестетиком. В ряде случаев, при серьезных показаниях, проводят наркоз.
• Больного просят лечь на левый бок. Далее пациент заглатывает эндоскоп, который проходит через глотку, пищевод в желудок, а потом, при надобности, в кишку.
• Картинка, видео выводится на монитор.

Средняя продолжительность процедуры — полчаса. После манипуляции возможна болезненность в горле, но она быстро проходит. Употреблять пищу или напитки можно уже после прекращения воздействия болеутоляющего средства.

Результаты сообщают сразу после обследования. Если ФГДС проводилась в комплексе с биопсией, получить результат можно не ранее чем через полторы недели.

Чего ожидать после обследования

Некоторое время после манипуляции пациент может испытывать несильное вздутие. Обусловливается это дополнительным накачиванием воздухом желудка во время процедуры. Эта мера нужна для раскрытия стенок органов, а еще возможности осуществления полноценного осмотра желудочно-кишечного тракта.

Дискомфортные ощущения в горле или кишечнике могут сохраняться день-два. Проходят они самостоятельно.

Благодаря применению современного инструмента, а еще профессионализму доктора, вероятность появления осложнений после эзофагогастродуоденоскопии или ФГДС разницы в проведении которых нет, сводится к минимуму. Но возникновение нежелательных последствий не исключено.

Процедура может быть сопряжена с:

• кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. Появляется на фоне основной патологии, устраняется легко;
• кровотечением из слизистых. Возникает из-за непрофессионального проведения манипуляции или неправильного поведения пациента (резких движений, неверной подготовки);
• кровотечением после иссечения полипа или биопсии. Появляется по естественным причинам, проходит самостоятельно;
• инфицированием стенок органов (из-за неправильной обработки оборудования).

В большинстве случаев процедура проходит безболезненно, без неприятных последствий. Главное правильно подготовиться, следовать рекомендациям врача. ФГДС, ЭГДС можно расценивать как одну процедуру, так как оба обследования проводятся аналогично, требуют одинаковой подготовки.

Показания к проведению ФГДС

Можно найти мало людей, которые проходят гастроскопию в профилактических целях. Зачастую мы обращаемся к гастроэнтерологу, когда что-то беспокоит. Необходимо обратиться к специалисту при:

• плохом аппетите и тошноте;
• сильном похудении (без каких-либо причин);
• нарушении глотания;
• химических ожогах слизистой;
• продолжительном жидком стуле (или запоре);
• постоянной рвоте (в том числе и так называемой «кофейной», которая указывает на кровотечение внутренних органов ЖКТ).

Также следует регулярно проходить гастроэндоскопию при таких болезнях:

• гастрит;
• язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• пищевод Баррета и болезнь Крона (но в этих случаях лучше заплатить больше и пройти капсульную эндоскопию);
• целиакия.

Как делают ФГДС желудка

Вся процедура ФГДС желудка выполняется в специализированном эндоскопическом кабинете. Делает ФГДС врач-эндоскопист.

Пациентам, носящим очки или зубные протезы, необходимо снять их перед процедурой. Также снимают крупные серьги и цепочки с шеи. После местной анестезии при помощи лидокаина или дикаина требуется подождать пять минут до появления чувства онемения. Затем пациента укладывают на левый бок и дают ему специальный загубник (пластиковое кольцо, выполняющее роль мундштука). Загубник необходимо удерживать зубами и губами.

Эндоскопическая трубка вводится через загубник. Во время введения эндоскопа рекомендуется максимально расслабить горло и медленно глубоко дышать.

Когда эндоскоп вводят до корня языка, врач просит пациента проглотить шланг. Свободное продвижение шланга и отсутствие кашля свидетельствует о том, что эндоскоп находится в пищеводе. При продвижении трубки в желудок ощущается легкое сопротивление.

После введения эндоскопа в желудок врач осматривает его слизистую на мониторе. При необходимости может вестись запись исследования.

При выявлении патологического очага врач может выполнить биопсию (произвести забор тканей для дальнейшего исследования). Также по показаниям может проводиться хромоскопия, удаление полипозных образований, остановка кровотечения или введение лекарственных средств.

При необходимости проведения дополнительного исследования двенадцатиперстной кишки, после осмотра желудка зонд вводится в кишку. Результаты осмотра также выводятся на экран и при необходимости записываются.

Сколько по времени длится ФГС

Под продолжительностью процедуры подразумевают время с момента ввода эндоскопа до его извлечения. ФГС длится от 5 до 15 минут (ФГДС займет на несколько минут больше).

Если дополнительно проводятся сложные лечебные манипуляции, то время проведения эндоскопии может длиться, в среднем, до 30–40 минут.

Если во время ФГДС удалялись полипы или проводилась биопсия, время нахождения пациента в отделении будет зависеть от основного диагноза и объема проводимого вмешательства.

Как проводится ФГДС таблеткой с камерой?

Пациент приходит в медицинское учреждение в установленную дату. Врач в области живота устанавливает специальные датчики, необходимые для проведения процедуры. Они соединяют область живота с записывающим устройством. Ресивер в течение всей процедуры находится у пациента: он носит его на поясе или перекидывает через плечо.

После всех подготовительных этапов человек проглатывает капсулу: это проводится в присутствии врача, который специализируется на эндоскопических исследованиях. Процедура еще не закончилась: пациент направляется в дневной стационар, где наблюдается от 8 до 12 часов (это примерное время, за которое эндоскопическая капсула проходит весь ЖКТ). Через 3,5 часа после проглатывания капсулы больному разрешается принять пищу.

Справка

В течение времени, пока пациент находится в стационаре, рекомендуется ходить, менять положение тела: это препятствует застою капсулы в петлях кишечника.

Через 9-12 часов ресивер выдает сигнал о том, что запись информации с капсулы прекратилась. Врач снимает сенсорные датчики с тела пациента вместе с ресивером, поле чего всю информацию загружает на электронное устройство, в дальнейшем анализирует ее. Пациента при отсутствии жалоб отпускают домой, предупреждая о том, что капсульный эндоскоп удалять не нужно: он выйдет самостоятельно с калом.

Расшифровка исследования занимает много времени, ведь процедура длится около 10 часов. С помощью специальных программ это время удается сократить, снимки просматриваются в ускоренном режиме, а при необходимости можно замедлить воспроизведение информации. На экран компьютера одновременно можно поместить несколько изображений и сравнить их между собой, функция приближения дает более подробно оценить структуры кишечника.

Из чего состоит капсула и схема ее работы

Просмотр и анализ информации занимают у врача примерно 1,5-2,5 часа: это зависит от опыта специалиста и применяемого оборудования. Результаты капсульной эндоскопии выдаются на руки пациенту: чаще всего это диск, на котором находятся изображения и небольшие видеоролики.

Когда сделать МРТ желудка – показания

Традиционное магнитно-резонансное сканирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хорошо показывает пищевод и желудок, верхние отделы толстого кишечника. Проблемы появляются при обследовании петель толстой кишки, образующих многочисленные изгибы.

Достоинство МР-томографии при сравнении с фиброгастродуоденоскопией – отсутствие лучевой нагрузки, инвазивности, болезненных ощущений. Высокая контрастность мягких тканей желудочной стенки позволяет выявить:

• Язвенную болезнь;
• Эзофагит;
• Эрозии;
• Воспаление;
• Артефакты;
• Инородные тела.

С помощью МР-сканирования диагностируются отделы кишечника:

1. Терминальные участки в области малого таза;
2. Все участки пищевода и желудка;
3. Средняя часть (при гидро-МРТ с двойным контрастированием).

Гастроскопия – это безопасный метод, но создает дискомфорт человеку из-за необходимости перорального (через рот) введения зонда. У части пациентов возникает тошнота при движении эндоскопа по верхним отделам желудочно-кишечного тракта даже после местного обезболивания.

При грамотном применении гидро- МРТ ЖКТ показывает полипы, опухоли, воспаление тонкого кишечника, что недоступно для ФГДС. Для качественной визуализации отделов используется воздух и контрастное вещество – специальные промышленные растворы. В состав средств входят ингредиенты, расправляющие петли кишки, тщательно окутывающие стенку, что помогает выявить самые мелкие патологические детали.

Отвечая, делают ли МРТ желудка при противопоказаниях к колоноскопии, выделим состояния, при которых разрешено магнитно-резонансное сканирование, но запрещено введение зонда в прямую кишку:

• Внутрикишечное кровотечение;
• Внутреннее выпячивание оболочки толстой и сигмовидной кишки;
• Грыжи нижней трети желудочно-кишечного тракта.

Гастроскопия с колоноскопией более предпочтительна при наличии небольших воспалительных участков, эрозий слизистой оболочки, усиленной перистальтике. Повышенная возбудимость желудочно-кишечного тракта, активное продвижение пищи мешает качественной визуализации.

Что из них, когда и для кого лучше

ФГДС, при всех своих плюсах, имеет значительные противопоказания, так как существуют категории людей, которым потребуется искать процедуре альтернативу. Пациентам со следующими заболеваниями следует задуматься об этом:

1. Неврологические (неврозы, психозы, психиатрические заболевания).
2. Заболевания органов дыхания в стадии обострения, бронхиальная астма.
3. Повреждения, кровотечения, ожог или стеноз пищевода.
4. Серьезные сердечно-сосудистые заболевания, в стадии обострения, например инфаркт миокарда, геморрагический или ишемический инсульт.
5. Проблемы со свертываемостью крови, гемофилия.
6. Гипертериоз в сильной степени.
7. Выраженное искривление позвоночника.
8. ОРВИ, грипп, ОРЗ и другие вирусные и бактериальные инфекции в стадии обострения.

МРТ имеет гораздо меньше противопоказаний, но, все же, они присутствуют:

• Наличие в теле инородных предметов, таких как диффибриллятор, инсультная помпа, пластина, закрывающая трепанационное отверстие.
• Неспособность неподвижно лежать требуемое время, из-за психического заболевания, тремора, судорог, болезни Паркинсона и др.
• Наличие аллергии на вводимый препарат.
• Почечная недостаточность.
• Клаустрофобия (при закрытых аппартах)
• Беременность является относительным противопоказанием к процедуре, но учитывая серьезность возможных рисков, она проводится только в крайних случаях, оправдывающих последствия.
• Неврологические заболевания, особенно сопутствующие сердечно-сосудистым.