Эндотрахеальный наркоз: особенности процедуры, что это такое

Что предваряет введение интубационной анальгезии?

Свою работу анестезиолог начнет после изучения результатов биохимического обследования и беседы с пациентом:

1. Затем осуществляется премедикация – медикаментозное подготовление к наркозу. Оно осуществляется с вечера, предшествующего плановому хирургическому вмешательству. Связано это с необходимостью успокоить пациента, для чего употребляются барбитураты.
2. Для приведения к норме уровня гистамина пациенту прописываются антигистаминные препараты и подбираются транквилизаторы.
3. Во второй раз премедикация дублируется за 1 час до хирургического мероприятия.
4. На столе в операционной еще до применения наркоза медсестра (анестезист) доктора-анестезиолога вводит пациенту наркотические анальгетики и атропин. Последний противостоит синусовому сердечному торможению.

Препараты для эндотрахеальной анестезии

Ингаляционные анестетики  в зависимости от дозировки вызывают угнетение  изгнания  левого предсердия, сократительной функции    правого и левого желудочков. Сведения о влиянии на влиянии на частоту возникновения желудочковых /предсердных аритмий разнятся. Нет 100% данных о доза зависимости  препаратов на частоту возникновения аритмий.  Однако, доказано что они оказывают кардио защитное действие на кардио сосудистую систему при инфарктах миокарда и стойкой ишемии сердечной мышцы.В большинстве случаев расслабляют мускулатуру бронхов, преимущественно дистальных( мелких) бронхов.На данный момент самые популярные ингаляционные анестетики представлены семейством галогено содержащих агентов: севофлюран, изофлюран, десфлюран, галотан. Так же закись азота  ( галотан, до сих пор активно используется в нашей клинике у детей).Преимущества перед внутривенными анестетиками

Ингаляционные анестетики можно измерить благодаря специальным испарителям. Внутривенные анестетики можно рассчитать только в шприце.

На  распределение ингаляционных анестетиков  в организме влияет: концентрация препарата, поток свежего газа, альвеолярной вентиляции и сердечного выброса. Пребывают в жидкой форме.Краткая характеристика:Севофлуран —современный анестетик  третьего поколения.Минимальная альвеолярная концентрация МАК- 2,01 . Минимальное раздражение слизистой дыхательных путей, депрессии миокарда, тонуса периферической сосудистой системы(ОППС), повышает мозговой кровоток.Может быть использован при длительной седации пациента.Изофлуран — представитель второго поколения ингаляционных анестетиков. По силе обезболивания  опережает  севофлуран. Изофлуран сильнее  угнетает дыхание, часто вызывает тахикардию, за счет раздражения верхних дыхательных путей( запах крайне не нравится детям).Вызывает снижение тонуса переферических сосудов.Мак  1,15 Так в каких же величинах измерить препарат для ингаляционной анестезии,учитывая что во флаконе он жидкость,а попадая в специализированный испаритель в легкие больного подается как газ?Для  этого в 1960-е гг специально введен термин минимальной альвеолярной концентрации (МАK) как единой единицы  силы действия  ингаляционных анестетиков.Итак МАК: определение минимальной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика при атмосферном давлении, необходимой для предотвращения двигательной реакции в ответ на болевой стимул у 50% пациентов. МАК севофлурана, изофлурана и десфлурана в зависимости от возраста.Десфлуран — как и севофлюран- ингаляционной анестетик третьего поколения.Мак 6,0 об% . Анестезирующая сила в 4 раза ниже,чем вышеописанные анестетики. Высокое давление насыщенного пара требует специального испарителя с термокомпенсацией.( Для каждого  ингаляционного анестетика используют отдельный испаритель)

Существует спорное мнение о том,что пробуждение от десфлюрана быстрее,чем от севорана. Дезфлюран не лучший препарат для вводной анестезии, так как раздражает дыхательные пути.На данный момент в свете концепции современной многокомпонентной анестезии моно наркоз ( то есть анестезия одним препаратом) не применима.Эндотрахеальный наркоз  применяют с внутривенными анестетиками, мышечными релаксантами, гипнотиками и опиодными синтетическими  наркотиками. Зачастую последние выполняют роль  базис анестезии, а ингаляционные анестетики в первую очередь роль гипнотика( сон) и в меньшей степени анестетика как такового. Это позволяет за счет усиливающего действия друг друга снизить дозу и ингаляционных и внутривенных анестетиков. Следовательно, уменьшить вероятность депрессивного или токсического влияния на организм.Кроме того, часто при  очень травматичных операциях в купе с эпидуральной анестезией.Ну теперь Вы знаете, в хотя бы общих чертах, что такое эндотрахеальный наркоз, методику показания и осложнения.Будьте здоровы!

Основные характеристики

В таблице приведены основные технические характеристики экскаваторов ЭТН-123 и ЭТН-124. Для сравнения рядом приводятся характеристики ЭТН-122.

Для работы с мёрзлыми грунтами на базе экскаваторов ЭТН-123 и ЭТН-124 были созданы узкотраншейные машины, снабжённые специально разработанными баровыми рабочими органами.

Особенности эндотрахеального наркоза

Пациенты часто спрашивают, зачем вводить газ в легкие через трубку, когда можно воспользоваться маской. Многие преимущества этого метода как раз и кроются в возможности взаимодействия наркозного аппарата непосредственно с органами дыхания — он фактически “дышит” за человека, осуществляя вентиляцию легких смесью газов — кислорода и наркозного вещества.

Благодаря этому врач может проводить операцию столько, сколько необходимо, не ограничивая себя во времени.

Интубационная анестезия выполняется с помощью аппарата, который контролирует все жизненно важные функции организма во время операции и автоматически варьирует концентрацию подаваемого газа. Это исключает такие риски, как внезапный выход пациента из сна или ухудшение его самочувствия из-за завышенной концентрации наркоза.

Кроме этого, эндотрахеальная анестезия дает следующие возможности:

• точность дозировки препаратов, которой нельзя достичь при масочном обезболивании;
• возможность регулировать интенсивность легочной вентиляции для изменения газового состава крови;
• хорошая проходимость дыхательного тракта. При интубации пациентам не грозит западание языка, больной не подавится слюной, кровью или пищевыми массами;
• возможность проведения бронхолегочной санации (через специальный катетер можно удалить мокроту, гной, скопившуюся слизь);
• возможность одновременного применения миорелаксантов, уменьшающих риск кровотечения и расслабляющих мускулатуру.

История

В начале 1950-х годов киевский завод «Красный экскаватор» начал выпуск дренажного экскаватора ЭТ-141, предназначавшегося для прокладки траншей с заданным уклоном под керамические дренажные трубы. Экскаватор производился на базе трактора ДТ-54. В середине 1950-х годов в кооперации с недавно основанным Таллинским экскаваторным заводом создаётся усовершенствованная модель ЭТН-142 на базе того же трактора, её производство передаётся на таллинское предприятие. Производство ЭТ-142 в Таллине продолжалось до 1960 года. ЭТН-142 имел ряд недостатков: машина была сложна в производстве (раму базового трактора приходилось разрезать пополам и удлиннять, навешивая на неё агрегаты экскаватора), велика по массе и не отличалась высокой производительностью, так как её возможности ограничивались конструкцией базовой машины. Уклон отрываемой траншеи приходилось поддерживать вручную: экскаваторщик должен был поднимать или опускать рабочий орган по сигналам лампочек в кабине. Большая масса машины увеличивала давление на грунт, что ухудшало проходимость машины и снижало возможности её применения. Эти недостатки можно было исправить, только создав новую машину. Возник план сконструировать траншейный экскаватор на оригинальном шасси, который можно было бы производить целиком (кроме двигателя) силами завода и который наилучшим образом соответствовал бы местным условиям.

ЭТН-171 стал первой машиной, полностью разработанной на Таллинском экскаваторном заводе. Инженерно-конструкторский коллектив завода был достаточно молод. Машину проектировали студенты 4—5 курсов факультета механики Таллинского политехнического института (ТПИ) под руководством декана Э. Соонвальда (эст. E. Soonvald), назначенного исполняющим обязанности главного конструктора заводского Специального конструкторского бюро. Для многих студентов этот проект стал дипломной работой (и в будущем инженерно-технические кадры завода во многом пополнялись за счёт факультета механики ТПИ). Проектирование экскаватора началось в 1957 году, эскизный проект был готов в начале 1958 года. Испытательный экземпляр ЭТН-171 был изготовлен в 1958 году, серийное производство началось в 1960 году. Из-за недостатка опыта у разработчиков автоматическая система, отслеживавшая уклон траншеи, поначалу была организована на базе 110-вольтного электрооборудования. Через два года 110-вольтная система была заменена 12-вольтной.

Представляя собой значительный шаг вперёд по сравнению с предшественником ЭТН-142, экскаватор ЭТН-171 сохранил ряд присущих ему недостатков. В частности, рабочие скорости на нём также выбирались с помощью механической коробки передач (ступенчатый набор из 8 фиксированных скоростей). Это не позволяло плавно регулировать рабочую скорость, подбирая оптимальный для копания в конкретных условиях темп перемещения. Сброс извлечённого грунта в отвал по-прежнему могло производиться только в одну сторону от машины. Эти недостатки были устранены в пришедшей ему на смену модели ЭТЦ-202, где была внедрена бесступенчатая регулировка рабочей скорости с помощью гидравлического ходоуменьшителя, односторонний транспортёр был заменён двусторонним.

Экскаватор серийно выпускался с 1960 по 1967 год, всего было изготовлено 3664 машины. Его сменила созданная на базе ЭТН-171 модель ЭТЦ-202, которая, с двумя модернизациями, оставалась основной продукцией предприятия до 1989 года. Все экскаваторы-дреноукладчики на оригинальном шасси, выпускавшиеся предприятием после ЭТН-171, наследовали принятые в нём основные решения и множество его узлов.

Эпидуральная анестезия или спинальная анестезия, какие различия

Доза анестетика при спинальной анестезии имеет небольшой объем, и вводится непосредственно  в спинномозговой канал.Вызывая тем самым быструю, полную и предсказуемую блокаду.

 Эпидуральная анестезия требует увеличение дозы  анестетика примерно в 10 раз.Ведь раствор должен заполнить эпидуральное пространство и пенетрирующие его оболочки нервов.Начало действия отсрочено, а блок распространяется выше и ниже места пункции эпидурального пространства.Количество заблокированных сегментов зависит от объема анестетика. Соответственно, рассчитав дозу анестетика и произведя пункцию в определенном межпозвонковом промежутке  можно вызвать блок в определенных выбранных сегментах тела, только моторный или/ и чувствительный

Так называемый дифференциальный (раздельный) блок.Последнее свойство важно при анестезии/аналгезии в родах

При СА анестезии меньший риск меньший риск введения местного анестетика в сосуд, так как используются меньший объем. Эпидуральная анестезия менее предсказуема, но при корректно установленном катетере более предсказуема.  Кроме того,  идентификация  эпидурального пространства происходит при «исчезновении сопротивления», тогда как при спинномозговой анестезии точное нахождение иглы в спинномозговом канале при получении ликвора в павильоне спинномозговой иглы.

Специфика проведения у детей

Эндотрахеальный наркоз у детей – это более сложный процесс. Самым главным различием взрослых и детей является количество потребляемого кислорода, которое у несовершеннолетних почти в 2 раза больше. У детей повышена секреция слизи в дыхательных путях. Также специалисты отмечают наличие узких носовых ходов и большого языка.

Из-за того, что гортань располагается слишком высоко, а надгортанник имеет большие объёмы при интубации трахеи целесообразно использовать прямой клинок, который поможет поднять надгортанник.

Огромное значение играет размер эндотрахеальной трубки, поскольку слизистые оболочки у детей очень нежные, и прибор большого диаметра может повлиять на развитие постинтубационного отёка с обструкцией трахеи после экстубации.

Для проведения операции на малышах 10-11 лет необходимо использовать трубку без отворота с небольшой утечкой газотока вокруг, при вентиляции – в обязательном порядке

Важно знать, что водно-солевой баланс у несовершеннолетних отличается вариабельностью. Это связано с каждодневным изменением массы тела, строения клеток и тканей

Почки недостаточно развиты, поэтому дети плохо переносят водные нагрузки и быстро выводят электролиты

Важно поддерживать инфузию при операциях с малой потерей крови. Процесс рассчитывается в зависимости от массы тела ребёнка: 4 мл/кг на 10 кг + 2 мл/кг на 10 кг

Далее 1 мл/кг на каждый кг выше 20 кг. Поддерживающая терапия помогает заменять жидкость, которая необходима ребёнку.

После хирургического вмешательства рекомендуется много пить чистой воды, чтобы восполнить дефицит жидкости самостоятельно. В жарком операционном боксе малыши могут перегреваться, если их температура тела до инвазии была повышена. Нередко гипертермия развивается вследствие введения атропина. Дозировка наркотических средств у детей также отличается.

Чаще анестезиологи руководствуются следующим принципом:

• новорожденным – 1/10 часть дозы взрослого;
• от 1 до 6 мес. – 1/5 дозы;
• 7 – 12 мес. – 1/4 дозы;
• от 1 года до 3-х лет – 1/3 дозы взрослого человека;
• от 4 до 7 лет – 1/2 дозы;
• от 8 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.

Что происходит с пациентом в операционной?

Итак, обо всём по порядку:

Если предстоит интубационный наркоз, то до поступления пациента анестезиолог и анестезист проверяют готовность и исправность наркозно – дыхательной аппаратуры, ларингоскопа (желательно их должно быть два), интубационных трубок нужных размеров, следящих систем, электроотсоса, дефибриллятора, а также готовность всей операционной бригады.

Далее пациента доставляют в операционную, укладывают на операционный стол, налаживают капельницу в периферическую или центральную вены, подключают следящие системы, включают наркозно-дыхательный аппарат, с подачей кислорода, включают дефибриллятор.

Также рекомендуем почитать:  Осложнения при обезболивании в спину

Только после этого начинают вводный наркоз: внутривенно вводятся седативные (седуксен или аналоги) + фентанил, затем тиопентал натрия (чаще всего). Для всех препаратов анестезиолог рассчитывает индивидуальные дозы, в зависимости от возраста, роста, веса, исходного состояния пациента и предполагаемой продолжительности операции.

• С этого момента жизнь пациента в руках анестезиолога. Теперь счёт пошел на секунды, потому что начинается угнетение дыхания (неполноценное дыхание), начинаем ВИВЛ (вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску респиратора).
• После засыпания пациента примерно минут через 3-5, убедившись что пациент спит, и ничего не чувствует, вводим релаксанты короткого действия – дитилин или листенон, под их воздействием начинается фибрилляция — некоординированные сокращения мышц, это нормально и ожидаемо. Это и есть самый опасный момент – во время фибрилляции возможна рвота, регургитация и аспирация кислого желудочного содержимого, поэтому нельзя есть и пить часов за 12 часов до операции. В некоторых случаях дают пить антациды- щелочные препараты, понижающие кислое содержимое желудка.

Также рекомендуем почитать:  Коникотомия

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

ВАЖНО!

Этапы и используемые препараты

Многокомпонентный наркоз требует строгого соблюдения этапности проведения. Анестезиолог-реаниматолог вмешивается в физиологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и использует потенциально смертельные препараты для целей, которые не являются изначально лечебными. Все этапы очень важны, поэтому каждая мелочь должна быть учтена. Выход из медикаментозного сна или пробуждение — не менее ответственные этапы, чем введение в него или поддержание. Непосредственная процедура эндотрахеальногой анестезии представлена:

• Премедикацией – подготовкой пациента к погружению в медикаментозный сон. Используются промедол, фентанил, сибазон. Профилактика расстройств сердечной деятельности в ходе обезболивания представлена введением атропина;
• Вводным наркозом – непосредственным введением головного мозга в наркотический сон при помощи барбитуратов. Используются тиопентал, гексенал, каллипссол. Все они угнетают функцию дыхательного центра, поэтому вводятся постепенно под четким контролем оксигенации;
• Мышечной релаксацией – полным расслаблением мышц. После засыпания больного и адекватного насыщения организма кислородом вводится релаксант дитилин, что необходимо для интубации трахеи. Длительное поддержание релаксации достигается введением ардуана;
• Эндотрахеальная интубацией – введением специальной пластиковой трубки нужного диаметра в трахею. С ее помощью осуществляется свободная подача газовой смеси определенного состава и концентрации в легкие. На конце трубки имеется воздушная манжета, плотно перекрывающая вход в дыхательные пути, что предупреждает попадание в них инородных предметов (в первую очередь, рвотных масс);
• Пробуждением — постепенным возвращением сознания и спонтанного дыхания. Только после полной уверенности в их наличии можно удалять эндотрахеальную трубку.

Достоинства и недостатки эндотрахеальной анестезии

Эндотрахеальная анестезия – очень частый вид наркоза в первую очередь из-за своих преимуществ:

1. Такой вид наркоза обеспечивает полную проходимость дыхательных путей, вне зависимости от того, как врачи расположат больного на операционном столе.
2. Искусственная вентиляция легких возможна в любых положениях больного.
3. Мышечные релаксанты полностью обездвиживают пациента, поэтому врачам предоставляется безопасность в осуществлении операционного процесса.
4. Для наркоза требуется меньшее количество наркотического вещества.
5. Можно проводить операции на сердце. Раньше такое было невозможно, потому что считалось, что пациент не сможет перенести одновременно такую сложную операцию и наркоз.
6. Благодаря использованию комбинированного метода происходит меньшая интоксикация организма.
7. Легкое выведение пациента от наркоза
8. ЭТН снижает нагрузку на почки и печень.

ЭТН — эндотрахеальный наркоз

Несмотря на такой ряд достоинств, эндотрахеальный наркоз имеет и недостатки. Во-первых, сложность введения в наркозный сон. Если трубку ввести неправильно, могут начаться осложнения. Во-вторых, большое количество осложнений после операции.

Современный эндотрахеальный наркоз

Наиболее полно отвечает понятию адекватной анестезии. Как-то:-психическое(эмоциональное спокойствие пациента)-полное и совершенное 100% обезболивание-блокирование и торможение ненужных патологических реакций организма-адекватный газообмен и основной обмен и уровень метаболизма организма-адекватная гемодинамика и в конечном счете транспорт кислорода: доставка, потребление, утилизация.Не простительным моментом, уважаемый читатель, было бы не упомянуть основные компоненты современной общей анестезии, которые лучше всего представлены на примере эндотрахеальной многокомпонентной анестезии.Итак:

• Торможение психических реакций и восприятия(сон)
• Аналгезия. Блокада болевых ( афферентных, от операционной раны к головному мозгу) импульсов.
• Гипорефлексия и или/арефлексия(блокада и торможение вегетативных реакции: учащенное сердцебиение(тахикардия) или наоборот медленное(брадикардия), повышенное слюноотделение, или слезотечение(лакримация).
• Миорелаксация-выключение двигательной активности.
• Управление кровообращением
• Контроль обмена газов крови за счет адекватного мониторинга функций внешнего дыхания( проходимость дыхательных путей).Широкой популярностью эндотрахеальной анестезии связано со следующим.-Применение мышечных релаксантов, при гарантированной адекватной функции газообмена в условиях поверхностной анестезии и полного обездвиживания, позволяет уменьшить дозу общих анестетиков и их токсическое воздействие на организм.-Обеспечение проходимости дыхательных путей,вне зависимости от положения больного на операционном столе и области операции, надежная защита от возможного попадания содержимого желудка, особенно при экстренных операциях( Синдром Мельденсона).-Оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции легких, а так же при операциях на одном легком и или в условиях искусственного кровообращения.

Ведение и освобождение от наркозного состояния

Когда проведена интубация и присоединение оперируемого к оборудованию ИВЛ, приходит время основного периода.

Сопровождая работу хирургов, анестезиолог непрестанно отслеживает признаки жизнеобеспечения оперируемого. С регулярностью в 15 минут проверяются частота сердечных сокращений и деятельность сердца пациента, показатели его артериального давления.

Общий наркоз поддерживается введением дополнительных доз нейролептиков, миорелаксантов или ингаляций с миксом анестетиков.

Оперативное вмешательство под эндотрахеальной анестезией делает возможным подстроиться анестезиологу под нуждаемость организма в анальгезии. Тем самым пациенту обеспечивается наиболее благоприятная степень безопасности.

Сначала постепенно снижается дозирование медпрепаратов. Восстановление дыхания пациента проводится с помощью атропина и прозерина (они вводятся с промежутком в 5 минут).

Когда к пациенту вернулось самопроизвольное дыхание, анестезиолог осуществляет экстубацию путем очищения зоны трахеобронхиального дерева. Изъяв трубку, специалист повторяет процедуру и с ротовым пространством.

Своевременная коррекция возникающих в период операции аномалий способствует возвращению хода хирургических мероприятий в нужное русло.

Какие препараты используются при эпидуральной анестезии

На сегодняшний день широкое применения получили, как и для спинномозговой  и проводниковой анестезий, местные анестетики амидного ряда. С той лишь разницей, что применяются с другой концентрацией и процентом. Из таблицы ниже видно, чемпионом по скорости наступления эпидурального блока является лидокаин. Но он же уже будет являться аутсайдером по длительности действия. Менее токсичен, хороший сенсорный (чувствительный) и моторный(двигательный блок).Бупивокаин и ропивокаин примерно на равных.Однако, более  бупивокаин кардиотоксичен,чем ропивокаин.Время двух сегментарной регрессии- время за которое анестетик прекратит блокировать хотя бы два ранее блокированные сегменты.Еще могут применяться опиоиды. Они смешиваются с раствором местного анестетика и усиливают блок, либо могут применяться самостоятельно. Например,фентанил, имеет быстрое начало действия(5 минут), но короткую длительность(2-4 часа), малой частотой побочных эффектов.А вот морфин, наоборот, начинает действовать через час и  продолжает до 24 часов, и часто сопровождается осложнениями: кожный зуд, задержка мочи, рвота, угнетение дыхания.

Каким образом анестезиолог — реаниматолог подбирает дозировку местного анестетика и какие факторы влияют на  его распространение  в эпидуральном пространстве?Величина эпидурального блока  напрямую будет зависеть  в основном от объема введенного  местного анестетика: чем больше объем-тем больше дерматомов( участки тела, иннервируемые  соответствующими нервными корешками)  блокируется.Так же влияет:-Возраст пациента(чем старше,тем меньше местного анестетика требуется)-Беременность-меньший объем.-Ожирение-меньший объем.-Высокий рост -больший объем.